آیا درمان قطعی معتادان متجاهر ممکن است؟

دفتر مقابله با جرم و مواد سازمان ملل متحد برای سال ۲۰۲۱ جهانیان را با شعار «برای نجات زندگی، حقایق درباره مواد مخدر را به اشتراک بگذاریم.» به مبارزه با مواد مخدر دعوت کرده است. به این معنا که حقایق و واقعیت واقعی در مورد مواد مخدر را ار منابع مورد اعتماد کسب کرده و سپس جامعه جهانی آنها را به اشتراک گذارد. در همین راستا ستاد مبارزه با مواد مخدر جمهوری اسلامی ایران نیز روز دوشنبه 7 تیر ماه را به عنوان چهارمین روز هفته مبارزه با مواد مخدر با نام «یاریگران زندگی- درمان‌های نوین و حمایت اجتماعی- پیشگیری از اعتیاد» انتخاب شده است. موسسه کادراس نیز چهارمین مقاله ویژه خود برای هفته مبارزه با مواد مخدر را تحت عنوان « معتادان متجاهر؛ از درمان مقطعی تا درمان واقعی » به انتشار می‌رساند.

مواجهه با پدیده یکسانی مانند اعتیاد با توجه به تفاوت‌های فرهنگی و اجتماعی کشورها با یکدیگر امری غیرممکن است. هر کشوری دارای حافظه تاریخی و ویژگی‌های تاریخی، اجتماعی و فرهنگی مختص به خود است که تفاوت‌های میان کشورها را رقم زده است. اما در حوزه درمان اعتیاد بیشتر روش‌های درمانی برگرفته از دیگر کشورها است؛ جدای از تفاوت‌های کلی ایرانیان با مردمان سایر کشورها، این تفاوت‌ها میان استان‌ها، شهرها و مناطق مختلف کشور نیز مشهود است. بنابراین عدم توجه کافی به ویژگی‌ها و خصایص عمومی ایرانیان  و خاص مردم هر منطقه در برنامه‌های طراحی شده حوزه درمان اعتیاد، منجر به هدر رفتن هزینه‌های بسیار شده است. در واقع زمانی که فردی وارد مسیر درمان اعتیاد می‌شود، نگرش و دیدگاه او تحت تاثیر روش درمانی  قرار می‌گیرد، بنابراین اگر این روش‌ها متناسب با ویژگی‌های خاص مانند خصایص فرهنگی و اجتماعی‌اش نباشد، ممکن است با مشکلات جدی روبرو شود. به عنوان مثال برخی از روش‌های درمانی که در بسیاری از کشورها انجام و در کشور ما هم طرفدار دارد، در برخی از حوزه‌ها با فرهنگ  و اجتماع ما ناهمخوان است و بدون لحاظ کردن چالش‌های فرهنگی و اجتماعی جامعه در اجرای این روش‌ها عدم تناسبی در باور  و عمل افراد متقاضی ترک شکل می‌گیرد که مشارکت آنها در فرایند درمان را با مشکل روبرو می‌کند.

یکی از مهمترین ویژگی فرهنگی ایرانیان این است که انعکاس رفتارشان نزد دیگران بسیار مهم و در مواقعی رفتارشان را بر اساس عکس‌العمل دیگران تنظیم می‌کنند. همین امر در مورد افراد معتاد نیز صادق است؛ پیش‌بینی افراد وابسته به مواد از نحوه مواجهه اعضای خانواده و اجتماع، دوستان؛ همسایه‌ها و اعضای فامیل و … در برابر اعتیادشان  و نیز پیامدهایی که به تبع آن رخ می‌دهد، آنها را به ظاهر سازی وامی‌دارد، انکار مصرف یکی از نمودهای این ظاهرسازی است. به نوعی می‌توان گفت این رفتار آنها برای دور نگه‌ داشتن خود از خطراتی که تصور می‌کنند با آشکارشدن آنچه در درون واقعیت آنها وجود دارد، ممکن است در رفتار دیگران با آنها تاثیر گذارد و در نتیجه پیامدهای بیشتری داشته باشد. پیش‌بینی در مورد نحوه برخورد اعضای خانواده در مورد اعتیاد یکی از اعضاء مانند جدایی همسر، طرد توسط خانواده؛ اجبار برای ترک، اخراج از محل کار و غیره.. از جمله موقعیت‌هایی است که می‌تواند افراد وابسته به مواد را وادار به ظاهرسازی و کتمان اعتیاد ‌کند.

این ویژگی فرهنگی و اجتماعی می‌تواند تبعات گوناگونی در درمان اعتیاد در کشور داشته باشد، به ویژه این امر زمانی آشکار می‌شود که فرد معتاد مجبور ‌شود برای بهبودی مشکل خود را بروز دهد و تجربه درمان‌گران نشان داده حتی در مواردی که در مورد ماده مصرفی فرد معتاد از او سوال می‌شود نیز سعی می‌کند با پنهان‌سازی نوع مواد مصرفی، موادی مانند تریاک و متادون را که با پذیرش بیشتری از سوی جامعه و دوستان مواجهه است به عنوان ماده مصرفی خود معرفی کند. همچنین حتی در مواقعی که لازم است فرد در مورد خساراتی که به تبع مصرف مواد به وجود آورده و یا حوادثی خصوصی که مصرف مواد برای او خانواده‌اش ایجاد کرده، صحبت کند احتمال کتمان و ظاهرسازی بسیار بالا است.

در واقع افرادی که برای درمان و ترک به مراکز ترک اعتیاد مراجعه می‌کنند، چون با دیگر افراد معتاد احساس همدردی و یک تجربه مشترک دارند، صمیمیت بیشتری بین این افراد به وجود می‌آید و در نتیجه ارتباط دوستانه افراد در حال درمان بیشتر می‌شود، اما نکته بسیار مهم در روابط نابرابر  بین افراد در حال ترک با روان‌پزشکان، پزشکان، روانشناسان، درمان‌گران و مشاورانی است که در کلینیک‌های درمان سوء مصرف مواد  کار می‌کنند. در واقع این رابطه میان معتادان در حال درمان و درمان‌گردان مانند رابطه فرادست و فرودستی است که باعث شد تا افراد معتاد نتوانند با آنها ارتباط موثری بگیرند و مدام در تلاشند تا رابطه خود را کنترل کرده و از پاسخ‌های دقیق طفره و حتی برخی از مشکلات خود را کتمان و در این شرایط جلب اعتماد بیمار و هدایت او به سمت درمانی موثر و پایدار سخت خواهد بود.

نکته بسیار مهمی که در درمان اعتیاد همواره به عنوان موضوعی که در شکست پروسه درمان مورد اغفال قرار گرفته، عدم آموزش صحیح و مهارت کافی به افراد در حال درمان برای ورود به جامعه است. افراد معتاد  و حتی پس از بهبودی خود را جدای از سایر افراد جامعه می‌بینند، در نتیجه نیاز به افراد یا گروه‌هایی دارند که خود را در آن آشنا و بتوانند حرف دل را بزنند و این نشان از نقص برنامه‌های حوزه درمان دارد.

رویکرهای درمانی کاهش آسیب نیز در کشور مبین فضایی از بهبودی و ادامه اعتیاد اما به شکل دارویی برای بیماران و خانواده‌های آنها نیز همواره باعث مشکلات متعددی شده است. در واقع این دوگانگی ناشی از محدودیت‌های درمان است، چرا که اغلب بیمارانی که به کلینیک‌های درمان سوء مصرف مواد مراجعه می‌کنند، عملا در همین حوزه کاهش آسیب و نه درمان قطعی اعتیاد خود باقی می‌مانند. در حالی که مراجعین به ترک و خانواده‌های آنها با انگیزه درمان قطعی مراجعه  و پس از مدتی که سیر بهبودی مشاهده نمی‌شود، اشتیاق خود را برای ترک از دست می‌دهند، در نتیجه این مراکز با کاهش تعداد بیماران مراجعه کننده و افزایش غیرواقعی از پرونده‌های فعال، عدم انگیزه کارکنان به جهت عدم خروج بیماران خود از چرخه اعتیاد و تمایل ناخواسته  و ناخودآگاه برای حفظ و باقی ماندن بی‌ثمر برخی در درمان شده و همین موجب می‌شود چرخه سیکل معیوب درمان ادامه و متعاقب آن عود در اعتیاد افزایش یابد.

در این میان، معتادان متجاهر (معتادان خیابانی) در زمره طرد شدگان اجتماعی قرار دارند، چرا که خیابان و کارتن محلی برای سکونت و ادامه زندگی آنها شده است. در واقع نداشتن شغل، نبود حمایت‌های دولتی و نابرابری بر جمعیت این گروه افزوده و جرم‌های متعاقب این آسیب اجتماعی را در کشور بیشتر کرده است.

یکی از دغدغه‌های پیوسته نهادهای متولی امر مبارزه با اعتیاد در کشور جمع‌آوری همین معتادان متجاهر از سطح شهرها و به ویژه محلات پاتوق آنها بوده است. امری که همواره با مشکلات ویژه همراه بوده است. این مشکل زمانی که ستاد مبارزه با مواد مخدر در سال 1395 مسئولیت مدیریت معتادان متجاهر را به سازمان بهزیستی سپرد بیشتر نمایان شد.

به نظر می‌رسد فرایند مدیریت معتادان متجاهر دارای اجزایی است که مهمترین آن غربالگری و نظام ارجاع است که باید با حمایت دستگاه‌های متولی امر و همچنین سازمان‌های مردم نهاد مورد بازنگری قرار گیرد. بر اساس قانون فرد زمانی معتاد متجاهر شناخته می‎شود که تحت درمان نبوده، داوطلب درزمان نباید و در ملاء عام اقدام به مصرف مواد کند؛ به این ترتیب اینکه صرفاً بخواهیم فردی را در خیابان‌ها صرفاً به دلیل تابلو بودن چهره و یا بی‌سرپناهی با برچسب معتاد متجاهر جمع‌آوری کنیم صیحیص نیست، زیرا اولاٌ ممکن است ااین فرد تحت درمان باشد و ثانیاً ممکن است چنانچه به این فرد فرصت درمان داده شود نسبت به آن تمایل نشان دهد. بنابراین بر اساس ماده 16 سازمان بهزیستی موظف است معتادان متجاهر سطح شهر را جمع‌آوری و آنها را به ترک و درمان اجباری برد. امری که تاکنون چندان نتیجه بخش نبوده است. در اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر و در بندهای ۱۵ و ۱۶ این قانون نیز دیده می‌شود. در ماده ۱۵ معتادان مکلف شده‌اند برای ترک به مراکز مجاز دولتی، غیردولتی، خصوصی یا سازمان‌های مردم‌ نهاد مراجعه کنند و معتادانی که داوطلبانه برای درمان مراجعه نکنند، مجرم شناخته می‌شوند. از سوی دیگرافرادی که برای درمان داوطلب نمی‌شوند، در آن صورت مشمول ماده ۱۶ قانون می‌ شوند یعنی قانون‌گذار پیش‌بینی کرده است تا با استفاده از فشار قانون این افراد را نیز با اخذ قرار مناسب به الگوهای درمان اختیاری یعنی همان مراکز ماده ۱۵ سوق داد (تبصره ۲ ماده ۱۶)؛ یعنی قاضی او را ملزم کند که برای درمان خود اقدام کند و اینجاست که تنها پس از این مراحل اگر بازهم فرد معتاد حاضر نشد برای درمان خود اقدام کند و متجاهر شناخته شد وی را به مراکز ماده ۱۶ یا درمان اجباری ارجاع داد.

با مروری به سیاست گذاری های سه دهه اخیر در کشور، می توان گفت که جهت گیری کلی سیاست های مخدری در ایران با شیب مناسبی تغییرات بنیادینی را تجربه کرده است: این سیاست ها از رویکردهای مقابله ای و کیفرمحور نسبت به مصرف کننده در طی فرآیند مثبتی به سمت سیاست های حمایتی از مصرف کننده به عنوان بیمار [یا قربانی] تغییر مسیر داده است؛ در عین حال ایران در بخش مقابله با موادمخدر یکی از سختگیرانه ترین سیاست های مقابله ای را به مورد اجرا گذاشته است و بزرگترین کشفیات اوپیوئیدی جهان را در کنار بیشترین هزینه انسانی برای مقابله با قاچاق به نام خود ثبت کرده است. در کنار کاهش عرضه [مقابله] ایران موفق شده است یکی از وسیع ترین برنامه های کاهش آسیب جهان را (حتی به قولی بزرگترین آنها) در سطح ملی به مورد اجرا بگذارد. برنامه هایی که گاهی عنوان بهترین تجربه های جهانی را یدک می کشند.اما برغم این موفقیت ها در زمینه «کاهش عرضه» و «کاهش آسیب»، اعتیاد همچنان سرمنشأ آسیب های اجتماعی در ایران است. باید پرسید چرا برغم سرمایه گذاری وسیع در حوزه مقابله و تلاش برای کاهش عرضه، اجرای برنامه های وسیع کاهش آسیب همچنان اعتیاد در حال قربانی گرفتن است؟ پاسخ در ناموزونی سیاست گذاری های مواد مخدر است. ناموزونی ریشه در چند عامل دارد و خود موجب بروز وضعیتی خاص شده است. تجربه جهانی نشان می دهد، برای تدوین استراتژی کلانی که همه اجزا «کاهش عرضه»، «کاهش تقاضا» و «کاهش آسیب» را در خود داشته باشد، نیازمند همگن کردن اجزا بوروکراتیک و تلاش برای فرموله کردن راهکارهایی در سطح ملی هستیم. تنها در چنین وضعیتی است که مرجع ملی مقتدر و خلاق مسئول تدوین «استراتژی ملی مبارزه با موادمخدر» دست به تعیین الویت هایی خاص با توجه به وضعیت کشور می زند. در فقدان چنین استراتژی کلانی است که وجوهی از سیاست های موادمخدر در دوره های مختلف غلبه پیدا می کند و مابقی اضلاع به فراموشی سپرده می شود.

در واقع، در نتیجه چنین سیاست گذاری های ناموزونی، در دوره ای سیاست های سختگیرانه – مقابله ای با نگاه امنیتی غلبه پیدا می کند و در دوره ای دیگر همه درمان معضل اعتیاد تنها و تنها به پزشکان و روان شناسان سپرده می شود و «پزشکی کردن» اعتیاد محور همه سیاست هایی قرار می گیرد که هیچ نگاهی به آینده ندارد و هیچ فکری برای توقف روند افزایشی جامعه مصرف کنندگان ندارد.

گفتنی است، همواره ستاد مبارزه با مواد مخدر و سازمان بهزیستی اقدامات و برنامه‌هایی برای معتادان پرخطر در دست اجرا داشته‌اند اما به نظر می‌رسد نیاز است تا برخی از سیاست‌ها و برنامه‌ها مجدداً مورد ارزیابی قرار گیرد.

1) انجام طرح جمع‌آوری معتادان متجاهر که از سال 1395 به سازمان بهزیستی واگذار شد هر چند از تعداد این معتادان به ویژه در محله‌های پاتوق کم کرد اما در بلند مدت مجدداً شاهد بازگشا آنها به جامعه بوده‌ایم. سوال مهم این است که آیا درمان اجباری معتادان متجاهر و جمع‌آوری اجباری آنها از شهرها توانسته تا کنون اثرات موثری داشته باشد؟ چرا با گذشت چند سال از اجرای این طرح همچنان شاهد افزایش آمار معتادان متجاهر در شهرها هستیم؟ بسیاری معتقدند انجام اینگونه طرح‌ها در صورتی مفید است که امکانات لازم درمانی و همچنین حمایت‌های کامل پس از درمان را محیا کند؛ صرف جمع‌آوری معتادان متجاهر، درمان اجباری شش ماهه و حتی بیشتر و سپس رهاسازی مجدد آنها و بازگشت به جامعه نه تنها این مشکل را حل نکرده بلکه در امنیت جامعه و خانواده‌ها نیز تاثیر منفی داشته است. به نظر می‌رسد تا زمانی که زیرساخت‌ها برای انجام طرح جمع‌آوری معتادان متجاهر مانند مکانی جهت نگه‌داری تحت کنترل آنها همراه با درمان توسط روانشناسان و متخصصین ترک اعتیاد فراهم نشود انجام اینگونه طرح‌ها شاید در کوتاه مدت موثر باشد اما در بلند مدت به شکست خواهد انجامید و نتیجه آن عود بالای اعتیاد در این دسته از معتادان است.

2) به طور کلی سیاست مخدری کشور ما به ویژه در حوزه درمان و پیشگیری عموماً دارای رویه‌ای دولتی است و اگر نهادی غیردولتی نیز فعال است، همواره نیاز به حمایت بخش دولتی برای ادامه فعالیتش وجود داشته است، تجربه نظام درمان انگلستان در کنترل اعتیاد معتادان خیابانی می‌تواند باری ایران نیز موثر باشد. پس از گسترش مواد روان‌گردان و ظهور انواع مواد جدید در انگلستان و افزایش شمار معتادان نظام درمان این کشور استراتژی ده ساله‌ای تدوین کرد که قرار شد تمام سیاست‌ها و راهبردها بر اساس آن تدوین شود. در چارچوب این استراتژی فرد معتاد یک بیمار است که اقدام به بهبودی برای او باید داوطلبانه و اختیاری باشد و قوانین کیفری نیز تا حدودی در این حوزه تعدیل شدند. برای معتادان خیابانی نیز این نتیجه حاصل شد که درمان اجباری آنها نه تنها تاثیری ندارد بلکه عود اعتیاد را در آنها افزایش خواهد داد؛ بنابراین با نگاهی دو جانبه علاوه بر اینکه باید نظام درمان تمام تلاش خود را برای بهبودی فرد معتاد کند اما باید این امر خودخواسته باشد و تنها درمان جسمی هم فایده ندارد؛ از این رو در مراکز درمان خصوصی دو نوع درمان بستری و سرپایی رواج یافت و در عین حال اگر معتاد خیابانی تمایل به درمان و ترک نداشت باید مورد حمایت قرار گیرد؛ به این صورت که در چارچوب سیاست‌های کاهش آسیب و ارائه خدمات مشاوره‌ای علاوه بر هدایت فرد به سوی درمان، اعتیاد او به نحوی کنترل شود که خطری برای دیگر اعضای جامعه ایجاد نکند. به عنوان مثال معتادان خیابانی می‌تواند با مراجعه به مراکز خصوصی در محلات خود علاوه بر گرفتن مشاوره از داروهای جایگزین استفاده کنند تا مصرف مواد اعتیادآور پرخطر میان آنها مانند هروئین کنترل شود. تجربه انگلستان نشان می‌دهد در کشور ما نیاز به نگاهی جامع وجود دارد تا علاوه بر حمایت از ترک معتادان متجاهر، خدمات کاهش آسیب به آنها نیز ارائه شود.

3) از سال 2016 به بعد نظام درمان و بهداشت انگلستان به سوی این روند حرکت کرد که وضعیت معتادان پرخطر و به ویژه خیابانی را به آژانس‌های خیابانی بخش خصوصی و واحدهای وابستگی مواد و جامعه واگذار کند و در واقع با تقویت نقش محلات و افزایش مشارکت  و مسئولیت اجتماعی شهروندان این پدیده را با یاری یکدیگر کنترل کنند. بنابراین در چارچوب این قانون، افراد بی‌خانمان معتاد به ویژه در محلات باید تحت خدمات ویژه مانند مراکز روزانه خدمات، پناهگاه‌های شبانه، مراکز شبانه اقامت و تهیه داروهای کنترل کننده اعتیاد قرار گیرند. تجربه انگلستان و اثرات مثبت آن در کنترل معتادان خیابانی نشان می‌دهد که افزایش اختیارات سازمان‌های مردم نهاد و حمایت دولت‌ها از آنها می‌تواند نقش مهمی در اجرای سیاست‌های مداخله‌گرانه در کاهش آسیب و درمان معتادان پرخطر داشته باشد. امری که در کشور ما مورد اغفال قرار گرفته است و نهادهای دولتی مسئول اصلی اجرای سیاست‌های مبارزه، کنترل و درمان اعتیاد در کشور هشتند. هر چند در چند سال اخیر حرکت‌های به سوی درمان اجتماع محور و افزایش مشارکت اجتماعی شهروندان در این حوزه حاصل شده اما برای رسیدن با نتایجی مشخص نیاز به برنامه‌ریزی بلندمدت است.