Tag: بوپرنورفین

معاون اجتماعی موسسه کادراس با اشاره به اینکه زنان بارداری که به مواد مخدر یا هروئین معتاد هستند با مشکلات خاصی روبرو خواهند بود، زیرا ممکن است کودک‌شان نیز وابسته به مصرف مواد متولد شود، تفاوت درمان اعتیاد با «متادون» و «بوپرنورفین» در زنان باردار را تشریح کرد.

امروزه این امر به اثبات رسیده که جنسیت نقش تعیین کننده ای در درمان اختلال سوء مصرف مواد دارد, تا جایی که امروزه مطالعات گسترده ای با تاکید بر تفاوت های جنسیتی میان زنان و مردان برای ارائه راهکاری مناسب در درمان اختلال مصرف صورت گرفته است. به طور کلی چند ویژگی مهم این روند را برای همگان قابل پدیرش کرده است. به این معنا که تعداد مردان مصرف کننده مواد که به سوی درمان جذب می شوند همواره بیشتر از زنان بوده است, چرا که زنان بیشتر به دنبال مصرف داروهای آرام بخش مانند داروهای ضد اضطراب و بی خوابی به سوی مصرف مواد مخدر اعتیادآور کشیده می شوند. در مجموع اختلالات مصرف مواد برای زنان نسبت به مردان متفاوت است. زنان اغلب سابقه کوتاه تری در مصرف برخی مواد مانند کوکائین, مواد افیونی, ماریجوانا  و الکل دارند, اما در صورت مصرف مواد با مشکلات حادتر پزشکی, رفتاری, روانی و اجتماعی روبرو خواهند بود, چرا که سرعت وابستگی مصرف زنان به مواد مخدر بعد از اولین مصرف بسیار سریع تر از مردان است.

تفاوت های جنسیتی میان زنان و مردان در مصرف انواع مواد نیز مشهود است؛ تحقیقات نشان می دهد, مردان بیشتر از زنان تقریباً همه انواع مواد را مصرف می کنند, تا جایی که میان مردان این احتمال که مصرف مواد کار آنها را به بیمارستان بکشاند یا بیش مصرفی را تجربه کنند, بیشتر گزارش شده است. همچنین برای اکثر گروه های سنی, میزان مصرف و در نتیجه وابستگی مردان به انواع مواد  و الکل نسبت به زنان بیشتر است. با این حال احتمال ابتلای زنان به اختلال مصرف مواد به همان اندازه مردان است؛ علاوه بر این زنان ممکن است بیشتر در معرض عود که از مراحل کلیدی درمان اعتیاد است, قرار گیرند.

بسیاری از زنان مبتلا به اختلال سوء مصرف مواد, از سایر اختلالات روانی مانند افسردگی ,اختلال پرخوری و اختلال استرس نیز به طور همزمان رنج می برند. علاوه بر این زنانی که مصرف کننده مواد هستند به طور همزمان با اختلالات دیگری مانند سلامت روان پس از طلاق, از دست دادن حضانت فرزندان روبرو هستند که درمان اعتیاد را برای آنها سخت تر می کند. این امر در مورد درمان اختلال سوء مصرف مواد نیز وجود دارد؛ همچنین بسیاری از زنان باردار یا دارای فرزند خردسال به دنبال درمان نیستند یا درمان خود را زود رها می کنند. همچنین برخی از زنان از ترس از دست دادن فرزند معمولاً یا اعتیاد خود را پنهان می کنند و یا اصلاً به دنبال درمان نمی روند. به طور کلی ترکیب اموری مانند کار بیرون از منزل, مراقبت در منزل, مراقبت از کودک و سایر مسئولیت های خانوادگی به علاوه حضور مکرر در برنامه های درمان می تواند برای بسیاری از زنان طاقت فرسا باشد. در ایالات متحده آمریکا از هر سه زن بیش از یک زن خشونت فیزیکی را از سوی شریک زندگی خود تجربه کرده است, قربانیان خشونت بیشتر در معرض ابتلا به بیماری های مزمن مانند چاقی, افسردگی و مصرف انواع مواد قرار دارند.

تحقیقات نشان می دهد, زنان کمتر برای ترک سیگار تلاش می کنند و در صورت ترک نیز احتمال عود آن بیشتر از مردان است. گزینه جایگزین نیکوتین مانند آدامس در پروسه درمان در مورد زنان به اندازه مردان موثر نیست و ترک نیکوتین اغلب برای زنان سخت تر است. همچنین برخی از زنان به سیگار کشیدن ادامه می دهند, زیرا می ترسند وزنشان افزایش یابد. با این حال, تحقیقات نشان می‌دهد که افزایش وزن پس از ترک سیگار بسیار محدود است؛ فرد سیگاری به طور متوسط ​​پس از ترک سیگار بین 6 تا 10 پوند اضافه وزن پیدا می کند, اما برخی تغییرات رژیم غذایی و سبک زندگی می تواند خطر افزایش وزن را کاهش دهد. اگر فردی وزن اضافه کند, به طور متوسط ​​در عرض 6 ماه مقدار زیادی از وزن اضافی خود را از دست می دهد. مهمتر از همه, فواید ترک سیگار برای سلامتی بسیار بیشتر از خطرات اضافه کردن چند پوند است. ترک همچنین خطر ابتلا به انواع مختلف سرطان, حمله قلبی و بیماری های ریوی را کاهش می دهد.

درمان اختلالات مصرف مواد در زنان باردار

زنان بارداری که به مواد مخدر یا هروئین معتاد هستند با مشکلات خاصی روبرو هستند, زیرا ممکن است کودک وابسته به مصرف مواد به دنیا بیاید. در حال حاضر, سازمان غذا و داروی ایالات متحده هیچ دارویی را برای درمان زنان باردار وابسته به مواد مخدر تایید نکرده, اما نگهداری متادون یا بوپرنورفین همراه با مراقبت های دوران بارداری و یک برنامه درمان دارویی جامع می تواند بسیاری از پیامدهای نامطلوب مرتبط با اختلال مصرف مواد مخدر درمان نشده را بهبود بخشد. به طور کلی, قطع درمان با متادون یا بوپرنورفین برای زنان باردار توصیه نمی شود. با این حال, نوزادانی که در دوران بارداری در معرض متادون قرار گرفته اند, ممکن است برای از بین رفتن علائم ترک به درمان نیاز داشته باشند. برخی مطالعات نشان می دهد که بوپرنورفین در درمان اختلال سوء مصرف مواد مخدر میان زنان باردار دارای پاره‌ای مزیت‌ها نسبت به متادون است. نوزادانی که از مادران تحت درمان با بوپرنورفین به دنیا آمدند, در مقایسه با آنهایی که تحت درمان با متادون قرار گرفتند, علائم وابستگی کمتری بروز داده اند و مدت اقامت آنها در بیمارستان کاهش یافته است.

زنان بارداری که بوپرنورفین را برای اختلال مصرف مواد افیونی در دوران بارداری مصرف می کنند باید بدانند که مقدار بوپرنورفین عبوری از شیر مادر ممکن است برای جلوگیری از ترک مواد افیونی در نوزادشان ناکافی باشد, به همین دلیل در برخی موارد ممکن است نیاز به درمان نوزاد باشد. زنان بارداری که به مواد مخدر معتاد هستند, حتی اگر تحت درمان هستند, باید نوزادان خود را از نظر خواب آلودگی, افزایش وزن ناکافی, و عدم دستیابی به نقاط عطف رشد – به ویژه در نوزادان نارس که فقط با شیر مادر تغذیه می‌کنند, تحت نظر داشته باشند.

بازنشر این مطلب با ذکر منبع «کادراس» بلامانع است.

کامپتون هشدار می دهد که افزایش مصرف مواد مخدر مستقیماً با بیماری کووید 19 اشتباه گرفته نشود. به عنوان مثال ، تغییرات در دسترس بودن مواد مخدر نیز می تواند مقصر افزایش مرگ و میر ناشی از مصرف مواد مخدر باشد. اگر دسترسی به هروئین آسان نیست ، ممکن است فردی فنتانیل مصرف کند که بسیار قوی تر از هروئین است. اما کارشناسان بر اساس تحقیقات و مشاهدات بالینی توافق دارند که محرک های اصلی این افزایش استفاده از مواد مخدر، گونه های مرتبط با این بیماری همه گیر ، از استرس اقتصادی و تنهایی گرفته تا نگرانی عمومی در مورد ویروس هستند. دکتر ویلیام استوپس ، استاد علوم رفتاری ، روانپزشکی و روانشناسی در دانشگاه کنتاکی می گوید: “طوفان کاملی از عوامل وجود دارد که ما می دانیم مصرف مواد مخدر را افزایش می دهد.” مردم استرس بیشتری دارند و منزوی هستند ، بنابراین تصمیمات ناسالمی از جمله نوشیدن بیشتر و مصرف مواد مخدر می گیرند .”

با افزایش استرس آنها ، افراد ممکن است راه های کمتری برای مدیریت آن داشته باشند ، که به گفته اوونز در افزایش سوء مصرف مواد موثر است. به عنوان مثال ، فعالیت های ارتقاء و افزایش دهنده تاب آوردن و تحمل کردن ، مانند فعالیت بدنی و تعاملات اجتماعی ، به اندازه کافی ایمن نبوده که در آن مشارکت کنند و دسترسی به آنها نیز آسان نبوده است ، و همین دلیل می تواند برخی افراد را به مصرف مواد مخدر یا استفاده بیشتر از آن در مقادیر بیشتر سوق دهد .

همچنین دلایلی کاربردی که مرتبط با این بیماری همه گیر است برای افزایش مصرف بیش از حد مواد مخدر وجود دارد. کامپتون می گوید افرادی که به تنهایی از مواد مخدر استفاده می کنند ، بیشتر در معرض مردن قرار دارند ، زیرا کسی در آنجا نیست که با 911  (اورژانس) تماس بگیرد یا داروی نالوکسان که عامل برگشت مواد مخدر است را تجویز و تزریق کند. برای کسانی که در طول این بیماری همه گیر تنها زندگی می کنند ، این انزوا و تنها بودن یک خطر آشکار است. و در اوایل این بیماری همه گیر ، برای مردمی که به دنبال مراقبت های پزشکی مورد نیاز در خصوص بهبودی پس از مصرف مواد افیونی بودن زمان بسیار دشواری بود زیرا برخی از کلینیک ها و سازمان های جامعه محور خدمات خود را کاهش دادند .

والش می گوید در ماه های مارس و آوریل ، کلینیک های متادون کنتاکی شاهد افزایش بیمارانی که در حال پایان دادن به درمانشان بوده و کاهش بیماران جدیدی که به تازگی درمانشان را شروع کرده اند، بودند. استوپس می گوید: “پزشکان عمدتا بر روی بیماری کووید 19 تمرکز کرده اند و سیستم های پزشکی تحت تاثیر این موضوع قرار گرفته اند ، بنابراین مردم همیشه نمی توانند به مراقبت های مورد نیاز خود دسترسی پیدا کنند.”.  “همچنین نگرش منفی و بدنامی در مورد اختلال مصرف مواد وجود دارد که افراد را از درمان دور می کندکه این موضوع در  زمان پاندمی ( همه گیری ) بیشتر شده است.”

خوشبختانه ، در طول این پاندمی، با تشکر از افزایش دسترسی به مراقبت های پزشکی از راه دور برای نگرانی های مربوط به سلامت رفتاری ، دسترسی به مراقبت های مربوط به اختلالات مصرف مواد مخدر آسان تر شده است . در حالی که این همه گیری در ابتدا باعث تعطیل شدن بسیاری از کلینیک ها و سازمان های جامعه محور شد، گزینه های سلامت از راه دور برای مشکلات سلامت جسمی و روانی به طور فزاینده ای در دسترس قرار گرفته است زیرا ارائه دهندگان بیمه و سازمان ها این نیاز را تشخیص داده اند . علاوه بر این ، ملاقات مجازی برای گروه های جامعه محور مانند معتادان گمنام و الکلی های گمنام رایج می شود و اکثر بیمه گذاران ، از جمله Medicaid ، محدودیت های قبلی بهداشت و درمان در زمینه سلامت رفتاری از جمله اختلال مصرف مواد را لغو کرده اند .

به عنوان مثال ، کامپتون می گوید پزشکان می توانند را از طریق سلامت از راه دور و بدون انجام معاینه حضوری و با استفاده از بوپرنورفین ، دارویی که برای بازیابی مواد افیونی استفاده می شود، ، درمان بیماران شروع کنند . ارائه دهندگان برنامه درمان تریاک ( در اصطلاح “کلینیک های متادون” ) همچنین غالبا در طول این همه گیری به بیماران متادون را برای نگهداری در خانه ارائه می دهند. کامپتون می گوید: “به طور معمول شما برای مصرف همزمان 30 دوز در خانه باید از ثبات فوق العاده ای برخوردار باشید ، اما آنها برخی از این [ الزامات ] را برطرف کرده اند تا بیماران مجبور نباشند هر روز در برنامه درمانی تریاکی حاضر شوند” .

دسترسی بهتر به سلامت از راه دور به این معنا است که افرادی که مشکلات مصرف مواد مخدر دارند نیز می توانند به دنبال مراقبت های بهداشتی از راه دور باشند. در حالی که اوونز می گوید دسترسی به درمان می تواند برای افرادی که از اینترنت یا خدمات تلفنی قابل اعتماد برخوردار نیستند دشوار باشد ، به گفته کامپتون، با تشکر از افزایش استفاده از خدمات سلامت از راه دور پزشکان گزارشات بیشتری مبنی بر افزایش درخواست بیماران برای ملاقات های روان درمانی، ارائه کرده اند . دکتر جاستین استریکلند ، فوق دکترای داروسازی رفتاری از دانشکده پزشکی دانشگاه جان هاپکینز ، می گوید: ” یکی از مزایای آشکار و بارز تغییرات در زیرساخت های درمان در طول این پاندمی ( همه گیری ) این است که دسترسی به سلامت از راه دور ممکن است به برخی از افرادی که در پرتگاه هستند به دنبال این کمک می باشند ، کمک کرده است.

برای مطالعه بخش اول این مقاله کلیک کنید…

داروهای مسکن درد, اوپیوئیدهای مسکن, توزیع مصرف اوپیوئیدها در مناطق جغرافیایی, هیدرومورفون, هیدروکدون،اکسی‌مورفون، متادون، بوپرنورفین, کمک پزشکی, دکستروپروپوکسیفن,قابلیت دسترسی به داروهای تحت نظارت تسکین درد، به‌عنوان مثال، اوپیوئیدها، در مناطق جغرافیایی مختلف به‌طور نابرابر توزیع شده است و گرایش‌های گوناگونی در مناطق مختلف داشته است. مقدار اوپیوئیدهای (بیان‌شده در دوزهای روزانه) قابل دسترس برای مصارف پزشکی، در طی دوره 1998 تا 2010 در سراسر جهان بیش از دو برابر شده است؛ که به دنبال آن، یک دوره تثبیت و کاهش در بازه زمانی 2014 تا 2018 را مشاهده می‌کنیم.
بیشترین میزان رشد مصرف اوپیوئیدهای تجویزی قابل تهیه برای مصرف پزشکی در طی دوره زمانی 1998تا 2010، مربوط به اکسی‌کدون (رشد مصرف ۱۰ برابر طی ده سال)، هیدرومورفون (5 برابر)، هیدروکدون (۳ برابر) و اکسی‌مورفون (46000 برابر) بوده است. متادون و بوپرنورفین، اوپیوئیدهای مورد استفاده در درمان اختلالات استفاده از مواد مخدر با کمک پزشکی نیز افزایش قابل توجهی را در مقادیر قابل دسترس برای مصرف پزشکی در سطح جهانی مشاهده کردند. میزان فنتانیل قابل دسترس برای مصرف پزشکی طی دوره 2010 تا 2010، 9 برابر افزایش یافته است.۵ علاوه بر این، از سال 2000، گزارش شده است که تنها حدود 10 درصد از مورفین قابل دسترس در جهان برای مراقبت تسکینی استفاده شده است و بیش از 88 درصد آن به کدئین تبدیل شده است؛ اکثر میزان کدئین تولیدی (89 درصد) نیز به‌منظور تولید داروهای ضد سرفه مورد استفاده قرار گرفته است.

از سال 2014، به‌دنبال وضع قوانین سخت‌گیرانه‌تر با هدف کاهش انحراف در آمریکای شمالی، کاهش میزان اوپیوئیدهای قابل دسترس برای مصرف پزشکی به‌ویژه در مورد اکسی‌کدون، هیدروکدون و هیدرومورفون چشمگیر بوده است. پیش از سال ۲۰۱۴، به‌ویژه در آمریکای شمالی، این مواد به‌شدت به بازارهای مصرف غیرپزشکی هدایت می‌شدند. با این وجود، در سال 2018 این منطقه همچنان سهم عمده‌ای از مقادیر جهانی هیدرمورفون (69 درصد)، اکسی‌کدون (69 درصد) و هیدروکدون (99 درصد) قابل دسترس برای مصرف پزشکی را در اختیار دارد.۷
مقادیر قابل دسترس برای مصرف پزشکی برخی دیگر از اوپیوئیدهای مصنوعی مورد استفاده در مدیریت درد، طی دو دهه گذشته کاهش یافته است. پتیدین، با کاهش 70 درصدی در طول دوره 1998 تا 2018، مثالی از چنین داروهایی است. در عین حال، مقادیر قابل دسترس برای مصرف پزشکی دکستروپروپوکسیفن که در دهه 1990 بسیار محبوب بود، طی دو دهه گذشته بیش از 99 درصد کاهش یافته است. دکستروپروپوکسیفن، به دلیل نگرانی در مورد عوارض جانبی جدی، در تعدادی از کشورها ممنوع شد.۸ مقدار فنتانیل قابل دسترسی برای مصرف پزشکی تا سال 2010 افزایش یافت، اما پس از آن تا حد زیادی پایدار ماند.۹
در مقابل، مقادیر بوپرنورفین و متادون قابل دسترسی برای مصرف پزشکی و استفاده در درمان دارویی اختلالات مصرف اوپیوئیدها، از سال 2014 افزایش یافته است؛ به‌ویژه مصرف بوپرنورفین که در طول دوره 2014 تا 2018 بیش از 50 درصد افزایش یافته است.۱۰ با این حال، به‌صورتی که در پوشش درمان آگونیست اوپیوئیدها برای افراد مبتلا به اختلالات مصرف اوپیوئیدها مشاهده می‌شود، همانند سایر مواد مخدر دارویی، تفاوت‌های زیادی در الگوی مصرف بوپرنورفین و متادون برای اهداف پزشکی میان کشورهای مختلف وجود دارد.۱۱

در قابلیت دسترسی به اوپیوئیدها برای مقاصد پزشکی بین کشورهای مختلف شکاف چشمگیری وجود دارد. بر اساس داده‌های موجود در مورد میزان قابل دسترسی اوپیوئیدها برای مقاصد پزشکی، تفاوت آشکاری بین کشورهای پردرآمد در مقایسه با کشورهای با درآمد پایین و متوسط ۱۲ در مورد تمامی اوپیوئیدها وجود دارد (به‌عنوان مثال، کدئین، فنتانیل، هیدرومورفون، مورفین، اکسی‌کدون، پتیدین و متادون).
داده‌های سال 2018 نشان می‌دهد که بیش از 90 درصد از کل اوپیوئیدهای دارویی که برای مصرف پزشکی در دسترس قرار دارند، در کشورهای با درآمد بالا هستند: 50 درصد در آمریکای شمالی، حدود 40 درصد در اروپا، اغلب در اروپای غربی و مرکزی و 2 درصد در اقیانوسیه، اغلب در استرالیا و نیوزیلند. این کشورهای پردرآمد حدود 12 درصد از جمعیت جهان را تشکیل می‌دهند. بنابراین، برآورد می‌شود که کشورهای با درآمد کم و متوسط که حدود 88 درصد از جمعیت جهان را در خود جای داده‌اند، کمتر از 10 درصد از مقدار جهانی اوپیوئیدهای قابل دسترسی برای مصرف پزشکی را مورد مصرف قرار می‌دهند.
حتی در داخل هر منطقه نیز تفاوت چشمگیری در مصرف اوپیوئیدها برای مقاصد پزشکی وجود دارد. طی دوره 2014 تا 2018، متوسط مصرف اوپیوئیدها در کشورهای آمریکای شمالی از حدود 100 دوز تعریف‌شده روزانه برای اهداف آماری (S-DDD) به ازای هر میلیون نفر در مکزیک تا 32700 S-DDD در هر میلیون نفر در ایالات متحده امریکا متغیر بوده است. به همین ترتیب، در اروپای غربی و مرکزی، برآوردها از حدود 500 S-DDD به ازای هر یک‌میلیون نفر از ساکنین مالت تا 25،800 S-DDD به ازای هر یک‌میلیون نفر از ساکنین آلمان، متغیر است. در قاره اقیانوسیه، برآوردها به‌طور متوسط از 15 S-DDD در هر میلیون نفر در وانواتو تا نزدیک به 11،600 S-DDD در هر میلیون نفر در استرالیا؛ و در آسیا، از 0.1 S-DDD در هر میلیون نفر در یمن تا نزدیک به 11300 S-DDD در هر میلیون نفر در اسرائیل، متغیر است.
داده‌ها نشان می‌دهد که بین درآمد ناخالص ملی و قابلیت دسترسی به اوپیوئیدهای دارویی برای اهداف پزشکی همبستگی کلی مثبتی وجود دارد (R = 0.67 طی دوره 2014 تا 2018). هرچند، در تعدادی از کشورها و سرزمین‌های آسیایی با درآمد سرانه ناخالص ملی بالا (مانند ماکائو، چین، هنگ‌کنگ، چین، قطر، سنگاپور، ژاپن و کویت) قابلیت دسترسی به اوپیوئیدها برای مقاصد پزشکی بسیار پایین است. این مسئله بیانگر این نکته است که سطح درآمد ملی تنها عامل توضیح‌دهنده توزیع نابرابر قابلیت دسترسی به اوپیوئیدها برای مقاصد پزشکی نیست. تعدادی از موانع دسترسی به اوپیوئیدها برای مدیریت درد، به قانون‌گذاری، فرهنگ، نظام‌های بهداشتی و دستورالعمل‌های تجویز دارو مربوط است.
داده‌های موجود، همچنین در نوع اوپیوئیدهای دارویی موجود در بازار پزشکی، تفاوت نشان می‌دهند. در حالی که داده‌های مربوط به آمریکای شمالی نشان می‌دهد که هیدروکلن بیشترین قابلیت دسترسی در میان اوپیوئیدهای دارویی را دارد (از نظر دوزهای روزانه به ازای هر نفر ساکن)، فنتانیل در دسترس‌ترین داروی اوپیوئیدی در اروپای غربی و مرکزی و استرالیا و نیوزیلند است. در استرالیا و نیوزیلند و آمریکای شمالی، قابلیت دسترسی به اکسی‌کدون برای مصرف پزشکی نیز نسبتاً زیاد است. در مقابل، به نظر می‌رسد دست

کاهش آسیب چیست؟

 کاهش آسیب بر پایه این اندیشه استوار شده که انسان ها حق امنیت داشتن و مورد حمایت واقع شدن را دارند، حتی اگر خود تمایل و آمادگی برای خودداری و پرهیز از مصرف مواد غیرقانونی را نداشته باشند. این رویکرد در واقع مبتنی بر ارائه گزینه های برای مصرف کنندگان مواد مخدر است که آن ها را برای محافظت از سلامت شان یاری می کند.

            مثالی از رویکرد کاهش آسیب عبارت است از تأمین دسترسی به تجهیزات تزریق استریل برای افرادی است که اقدام به مصرف تزریقی مواد می کنند که این اقدام خطر ابتلا و انتقال اچ ای وی و هپاتیت سی را کاهش می دهد. همچنین درمان از طریق تجویز داروهای خوراکی نظیر متادون و بوپرنورفین و تحت نظارت پزشک بیش مصرفی (اوردوز) و تزریق هروئین و دیگر مشتقات تریاک را کاهش می دهد. این ابتکار نیز در راستای برنامه های کاهش آسیب انجام می گیرد. در حالی که کاهش آسیب اغلب بر رفع آسیب های سلامتی متمرکز است، این عبارت همچنین برای توصیف اقداماتی که پیامدهای مخرب اعمال قوانین مخدری را کاهش می دهد نیز به کار می رود همچون آموزش نیروی پلیس برای گسترش و تسهیل دسترسی به خدمات حوزه سلامت در میان مصرف کنندگان مواد.

            رویکردهای کاهش آسیب برای حل و فصل بسیاری از مشکلات حوزه سلامت عمومی و اجتماعی مهم و کارآمد هستند. به عنوان مثال، برای مقابله با رانندگی تحت تأثیر مصرف الکل، بسیاری از جوامع خود رانندگی و یا مصرف الکل را ممنون نمی کنند. این جوامع اغلب با طرح اقدامات و تدابیر کاهش آسیب هم چون تشویق گروه های اجتماعی به فرهنگ رانندگی بدون الکل و یا ارائه حمل و نقل رایگان و تخفیف برای افرادی که مصرف کننده الکل هستند هدف کاهش آسیب ها و زیان های ناشی از رانندگی تحت تأثیر مصرف الکل را دنبال می کنند.

            در رابطه با رویکرد کاهش آسیب مرتبط با مواد مخدر نیز با تأکید بر تدابیر و اقداماتی که خطر ها کاهش می دهند و نه این که خواهان خودداری و پرهیز مطلق باشد رویکرد مشابهی اتخاذ می گردد. در حالی که رویکردهای کاهش آسیب اغلب به عنوان پلی میان درمان وابستگی به مواد یا توقف مصرف مواد عمل می کنند، این نتایج لزوماً پیش شرط و یا تنها اهداف نیستند.  برنامه های کاهش آسیب تدابیر و اقداماتی هم چون اتاق های امن مصرف[۱] را در بر می گیرد، جایی که افراد تحت نظارت پزشکی می توانند مواد مصرف کنند؛ همچنین به موارد دیگر نیز می توان اشاره داشت؛ تجویز هروئین و مصرف تحت نظارت؛ و توزیع نالوکسون برای کاهش مرگ های ناشی از بیش مصرفی (اوردوز) در میان خانواده ها، تیم های اورژانس پزشکی و پلیس برای خنثی سازی خطرات مرگبار بیش مصرفی در میان افرادی که اوپیوئید مصرف می کنند. برخی برنامه های مسکن شهرداری نیز پیرو و در راستای همین رویکرد کاهش آسیب هستند به عنوان نمونه، تأمین پناهگاه برای افراد بدون ملزم کردن آن ها برای ترک مصرف شیشه یا دیگر مواد با هدف کاهش خطرات مزمن ناشی از بی خانمانی و دیگر آسیب های اجتماعی و سلامتی جانبی نیز در همین رویکرد جای می گیرند.

دیدگاه سازمان ملل متحد در رابطه با رویکردهای کاهش آسیب

کاهش آسیب به عنوان یک اصل راهنما در حوزه برنامه های سلامت محور پس از کنوانسیون های مخدری سازمان ملل (۱۹۶۱ و ۱۹۷۱) مطرح و قابلیت اجرایی پیدا کرد. کنوانسیون ۱۹۸۸ نیز به رغم تأکید بر اهمیت بهبود سلامت و بهداشت، اشاره ای به کاهش آسیب نداشت. با این وجود، سازمان ملل بارها در بیانه های و موقعیت های متفاوت این رویکرد را مورد تأیید و تصدیق قرارداده است.

            بیانیه ۲۰۰۱ تعهد نسبت به اچ ای وی/ایدز نخستین بیانیه به اتفاق آرای اعضای سازمان ملل متحد در رابطه با کاهش آسیب مرتبط با مواد مخدر بود. در این بیانیه همه اعضا خود را ملزم به اجرای گستره وسیعی از «برنامه های پیشگیری (اچ ای وی)» کردند که از آن جمله می توان به گسترش دسترسی به ابزار ضروری شامل تجهیزات تزریق استریل و اقدامات کاهش آسیب مرتبط با مواد اشاره کرد.[۲] تعهد دولت های عضو سازمان ملل به کاهش آسیب به عنوان نقطه اتکای اصلی پیشگیری از اچ ای وی مجدداً در بیانیه سیاسی مجمع عمومی پیرامون اچ ای وی/ایدز در سال ۲۰۰۶ تصریح شد.[۳]

            از آن پس، اسناد منتشر شده بسیاری که به همت برنامه مشترک سازمان ملل پیرامون اچ ای وی/ایدز (UNAIDS) صورت گرفته، بر اهمیت کاهش آسیب در واکنش ها و پاسخ های ملی و جهانی اچ ای وی تأکید کرده است. به عنوان نمونه، در یکی از انتشارت UNAIDS در سال ۲۰۱۴ با عنوان اقدامات کاهش آسیب آمده است:

شواهد فراوانی حاکی از آن است که برنامه های کاهش آسیب می تواند به طرز چشمگیری انتقال اچ ای وی در میان مصرف کنندگان تزریقی مواد را کاهش دهد… کشورها نباید منتظر بمانند، بلکه باید هرچه سریعتر سطح پاسخ های مبتنی بر کاهش آسیب را که برمحوریت سلامت عمومی هستند و همچنین بر پایه  حقوق بشر تقویت کنند.[۴]

در سال ۲۰۰۴، سازمان بهداشت جهانی (WHO)، دفتر مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد و برنامه مشترک ملل متحد در زمینه ایدز (UNAIDS) با انتشار سندی بر اهمیت درمان های پزشکی اعتیاد به اوپیوئید با بهره گیری از متادون و بوپرنورفین تأکید ورزید[۵]. در این سند تصریح شده است که همچون دیگر شرایط پزشکی از جمله فشار خون، دیابت، و بیماری های قلبی، معتادان به اوپیوئید نیز از طریق ایجاد و تثبیت تغییرات رفتاری و استفاده از داروهای مناسب می توانند شرایط خود را پایدار کنند. هر چند در کوتاه مدت، دستاورد غایی کشور عاری از مواد مخدر شوربختانه برای همه افراد دارای اعتیاد به اوپیوئیدها ممکن نیست، تمرکز انحصاری بر تحقق کشور عاری از مواد برای همه بیماران ممکن است تحقق اهداف مهم دیگر را همچون پیشگیری از اچ ای وی به خطر بیاندازد.[۶]

            کارشناسان حقوقی سازمان ملل متحد پیرامون کنوانسیون های مواد مخدر در یک جمع بندی به این نتیجه رسیدند که برنامه های سوزن و سرنگ، و درمان متادون و بوپرنورفین و اتاق های امن مصرف تحت نظارت با روح کنوانسیون ها سازگار است. به عنوان مثال، در رابطه با اتاق های امن مصرف، کارشناسان حقوقی سازمان ملل بر این باورند که مقصود این امکانات ترغیب به مصرف مواد نیست، بلکه فراهم آوردن شرایطی برای مصرف کنندگان تزریقی مواد است که خطر ابتلا به بیماری های عفونی واگیردار در برخی موارد کاهش می دهد.

سیاست های مخدری و کاهش آسیب در خاورمیانه و شمال آفریقا

منطقه خاور میانه و شمال آفریقا همواره مرکزی برای مسائل مناقشه برانگیز و داغ دنیای جهانی شده و درهم تنیده بوده است. وقتی سخن از مصرف مواد، امراض عفونی، و جمعیت به حاشیه رانده‌شده به میان می‌آید، موضوع کمی محدودتر می‌شود. درحالی که رخداد و نرخ شیوع مصرف تزریقی مواد و عفونت اچ آی وی کماکان نسبت به دیگر مناطق دنیا پایین است، سیاست‌ های سرسختانه مخدری و تبعیض در میان جمعیت های آسیب پذیر هم چنان درون بافت اجتماعی، سیاسی و فرهنگی این ناحیه لانه گرفته است.

یکی از ویژگی های مشترک همه کشورهای این منطقه دین رسمی آن‌ها یعنی اسلام است. در اسلام این گونه آمده است که مصرف موادمخدر (غیرقانونی) ممنوع است. با این حال، بر اساس آموزه های سنت و کتاب آسمانی قرآن، به کارگیری برنامه ها و خدمات کاهش آسیب برای حفظ و صیانت از شئونات انسانی و همچنین محافظت از سلامت روانی و جسمانی مجاز برشمرده شده است. بر اساس خوانش کشورهایی نظیر ایران، مراکش و لبنان صیانت و توان افزایی به مصرف کنندگان مواد مخدر مورد تأکید قرار گرفته است حال آن که دیگر کشورهای حوزه خلیج فارس و پاکستان بر ممنوعیت مواد و رویکرد کیفری که خاستگاه آن قوانین شریعت است متمرکز شده اند.

به رغم اطلاعات و داده‌ ها محدود در دسترس، به طور کلی تعداد مصرف کنندگان تزریقی مواد در این منطقه ۶۳۰ هزار نفر تخمین زده شده است .[۷] شواهدی وجود دارد که نشان می دهد مصرف مواد و پیامدهای بد سلامت و اجتماعی آن در حال افزایش است و سیاست‌ های کنترل مواد نیز فاصله زیادی با اهداف ترسیم شده شان دارند. با این وجود، برخی دولت ها و دست‌اندرکاران برنامه های کاهش آسیب را با هدف ایجاد موازنه در برابر سیاست های ملی مبارزه با عرضه پیاده می کنند .[۸] پژوهش های بسیاری در رابطه با میزان بهره وری برنامه های کاهش آسیب و جنبه های متعدد آن همچون مزایای بهداشتی و اجتماعی آن و چالش های پیش روی آن انجام شده است. به عنوان مثال، هیمیچ و مدنی[۹] (۲۰۱۶) به اشاره به مدل های کاهش آسیب پیاده شده در کشورهای ایران و مراکش به بررسی و سندسازی پیرامون بهره وری این برنامه ها در دو کشور می پردازند. در این اظهار نظر پس از تشریح تأثیرات مخرب سلامتی مصرف مواد مخدر، واکنش های دو دولت در کاهش آسیب های مرتبط با افزایش اچ ای وی و هپاتیت سی میان مصرف کنندگان تزریقی مواد ارائه شده است. تأثیرات مثبت رویکردهای کشور ایران و مراکش به کاهش آسیب را می توان به عنوان نخستین پاسخ به موانع اجتماعی، سیاسی و حقوقی اصلاحات سیاست های مخدری در منطقه منا دانست. این موضوع عمدتاً به این دلیل است که اکثر کشورهای منطقه هنوز نتوانسته یک رویکرد مبتنی بر محیط ریسک پذیر برای مقابله با آسیب ها ناشی از مصرف مواد و محیط قانونی که در آن واکنش ها شکل می‌گیرد طرح و توسعه دهند.[۱۰]  این کشورها کماکان به تمهیداتی برای ریشه کنی مصرف مواد پافشاری می کنند.

در پژوهشی دیگر[۱۱]، تجارب لبنان در پیاده سازی برنامه درمان جایگزین اوپیوئید در سال ۲۰۱۱ به عنوان نخستین کشور عربی که به استفاده از بوپرنورفین روی می آورد پرداخته می شود. مراکش نیز با استفاده از متادون خوراکی، به اجرای برنامه های درمان جایگزین اوپیوئید در سال ۲۰۱۰ پرداخت. این برنامه با چالش‌ های بسیاری روبه رو بوده است، که از آن جمله می توان به کمبود آموزش های تخصصی مددکاران حوزه سلامت، نبود دستورالعمل‌های راهنمای محلی، عدم امکان اجرای این برنامه در زندان ها و بی کفایتی این خدمات برای زنانی که مواد مصرف می کنند.  با این حال به نظر می رسد نرخ ابتلا به عفونت هپاتیت سی در میان مصرف کنندگان تزریقی مواد پس از اجرای برنامه OST در لبنان با کاهش روبه رو بوده است و پژوهشگران تحقیق خواهان بهره گیری از مدل لبنان برای دیگر کشورهای منطقه شده اند. این یافته ها با نتایج حاصل از برنامه های جایگزین بوپرنورفین در دیگر نقاط دنیا به محیط سیاسی و اجتماعی و محدودیت های مالی نسبتاً مشابه سازگار و همگن بوده است .[۱۲] در برخی دیگر از پژوهش‌ها به تبیین نقش سازمان‌های جامعه مدنی در مدیریت پیامدهای حاصل از مصرف مواد و سیاست های مخدری پرداخته شده است.[۱۳] از آن‌ جایی که بحث اچ ‌ای ‌وی در این منطقه به عنوان یک اپیدمی به ویژه در میان جمعیت مصرف کنندگان تزریقی مواد دیده می شود، لزوم فعالیت شرکای جامعه مدنی دوشادوش و به همراه بخش عمومی برای شکل دهی به ساختار منجسم ملی در واکنش به اپیدمی هپاتیت و اچ ای وی احساس می شود. با این حال به نظر می رسد اندوخته مالی بسیار کم و نابسنده سازمان های مردمی و درکنار محیط های فرهنکی و حقوقی بسته و بدون حمایت های سیاسی از جمله چالش های بزرگ بر سر راه این سازمان هاست.[۱۴]

بر اساس مقالات مروری که در نشریات معتبر از جمله ژورنال بین‌المللی سیاست‌های مخدری به چاپ رسیده و به برخی از آن‌ها در این مقاله اشاره شد، برخی موانع ساختاری بر سر راه اصلاحات در سیاست‌ های مخدری در منطقه از جمله موانعی که ماهیت فرهنگی، حقوقی یا دینی دارند برداشته شده است از جمله مواردی که در رابطه با تحولات و پیشرفت هایی که در مراکش، ایران و لبنان صورت گرفته است. با این حال، کشورهای این منطقه از نبود یک رویکرد جامع بین‌ رشته ای در اصلاح سیاست های مخدری آسیب می بینند. اصلاحات بخش سلامت به ویژه معرفی تدابیر و اقدامات کاهش آسیب، محافظت و صیانت از مصرف کنندگان در یک محیط قضایی سخت گیرانه را تضمین نمی کند و کماکان این رویکرد با چارچوب سیاست جهانی مخدری فاصله بسیار دارد. بر اساس گزارش کمیسیون جهانی سیاست مخدری در سال ۲۰۱۵، در رابطه با لزوم اقدام در چارچوب برنامه توسعه پایدار، کشورهای منطقه منا (خاور میانه و شمال آفریقا)، باید با در نظر گرفتن عناصر توسعه پایدار عدالت، منزلت و سیاست های مردم محور به بازنگری سریع در سیاست های مخدری خود مبادرت ورزند.

کاهش آسیب در ایران

پس از پیروزی انقلاب اسلامی ایران در سال ۱۳۵۷ (۱۹۷۹) پویشی در چارچوب منع گرایانه علیه مواد مخدر به راه افتاد. افرادی که به دلیل نگهداری مواد مخدر دستگیر می شدند با جرائم سنگین، زندانی و تنبیه فیزیکی مواجه می شدند.  همچنین طبق قانون برای جرائم بسیار سنگین مخدری نیز محکومیت اعدام در نظر گرفته می شد. با وجود این تدابیر، نرخ شیوع مصرف و قاچاق با روند صعودی مواجه بوده است. هرچند سیاست تحمل صفر در برابر قاچاق مواد مخدر از مسیر سنتی قاچاق مواد مخدر از مبدا افغانستان به ایران و سپس ترکیه به ویژه در چند دهه اخیر، مسیر های قاچاق را به سمت مرزهای شمالی افغانستان و همچنین مسیر دریایی جنوب سوق داده است. در سال ۲۰۰۲، جمهوری اسلامی ایران یک چهارم کشفیات تریاک در دنیا را انجام داده که این آمار در سال ۲۰۱۸ بنابر گفته دبیرکل ستاد مبارزه با مواد مخدر به ۷۶ درصد (حدود سه چهارم کشفیات) رسیده است. در سال ۲۰۰۲، بنابر برآوردهای رسمی بین ۲۰۰ هزار تا ۳۰۰ هزار مصرف کننده تزریقی در ایران بوده است. هزینه های معضل مواد مخدر در ایران عبارتند از: نرخ نسبتاً بالای اعتیاد و وابستگی، فشار و بار اضافی بر دوش نظام عدالت کیفری (قوه قضاییه)، افزایش مرگ و میر ناشی از مصرف مواد، نرخ بالای شیوع عفونت اچ ای وی/ایدز در میان مصرف کنندگان تزریقی. در سال های اخیر، فهم و شناخت پیرامون محدودیت های حوزه اعمال قانون و اهمیت ابعاد پزشکی و اجتماعی سومصرف مواد مخدر به ویژه در میان مقامات رو به فزونی بوده است. همین موضوع منجر به بهبود وضعیت درمان و بسط و گسترش خدمات کاهش آسیب شده است.[۱۵]

            تدابیر حوزه کاهش آسیب در ایران تحت حمایت دستور مستقیم رئیس وقت قوه قضائیه در بهمن ماه سال ۱۳۸۳ است که ضابطان قانون و عدالت کیفری را مکلف به عدم دخالت در برنامه سوزن-سرنگ  و خدمات درمانی متادون می کند چرا که برای محافظت از مصرف کنندگان در برابر بیماری های عفونی این قبیل برنامه ضروری هستند.  بر اساس این دستور، مددکاران حوزه بهداشت برای ارائه خدمات کاهش آسیب مصونیت قضایی در برابر تعقیب کیفری دارند. به دلیل جمعیت قابل توجه زندانیانی که معتاد به تریاک بودند، جمهوری اسلامی برنامه درمان نگهدارنده متادون را در زندان ها اجرایی کرد. از سال ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۴ میلادی، تعداد بیماران متادون از چندصد نفر به بالغ بر ۴۱ هزار نفر در ۱۶۴ زندان و بازداشتگاه ها رسید و این روند منجر به کاهش سه برابری ابتلا به اچ ای وی شده است. بنا بر گزارش مقامات جمهوری اسلامی ایران، علاوه بر کنترل معنی دار اچ ای وی، برنامه نگهدارنده متادون در زندان ها منجر به کاهش خشونت و خودزنی، آمار خودکشی و کاهش صدمات ناشی از تزریق و قاچاق و مصرف کمتر در زندان ها شده است.[۱۶]

[۱] drug consumption rooms

[۲] United Nations General Assembly. Declaration of commitment on HIV/AIDS . UN doc. no. A/ RES/S-26/2, 2 August 2001. At: http://www.un.org/ ga/aids/docs/aress262.pdf

[۳] United Nations General Assembly. Political declaration on HIV/AIDS. UN. doc. no. A/ RES/60/262, 15 June 2006.

[۴] UNAIDS. Harm reduction works. Geneva, 2014. At: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2613_ HarmReduction_en_0.pdf

[۵] World Health Organization, UN Office on Drugs and Crime, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Position paper: Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Geneva, 2004. At: http://www.unodc.org/ documents/hiv-aids/Position%20Paper%20sub.%20 maint.%20therapy.pdf

[۶] ibid

[۷] IJDP (2016) Drug policy and human rights in the Middle East and North Africa: Harm reduction, legal environment and public health. International Journal of Drug Policy, 31: 4-5.

[۸] Greenfiled, V. A., & Paoli, L. (2012). If supply-oriented drug policy is broken, can harm reduction help fix it? Melding disciplines and methods to advance international drug-control policy. International Journal of Drug Policy, 23(1), 6–۱۵٫

[۹] Himmich, H., & Madani, N. (2016). The state of harm reduction in MENA: The focus on Iran and Morocco. International Journal of Drug Policy, 31, 184–۱۸۹٫

[۱۰] Rhodes, T. (2002). The ‘risk environment’: A framework for understanding and reducing drug-related harm. International Journal of Drug Policy, 13(2), 85–۹۴٫

[۱۱] El-Khoury, J., Abbas, Z., Nakhle, P. E., & Matar, M. T. (2016). Implementing opioid substitution in the Arab countries: Experience from Lebanon. International Journal of Drug Policy, 31, 178–۱۸۳٫

[۱۲] Bruce, R. D., Dvoryak, S., Sylla, L., & Altice, F. L. (2007). HIV treatment access and scale-up for delivery of opiate substitution therapy with buprenorphine for IDUs in Ukraine—Programme description and policy implications. International Journal of Drug Policy, 18(4), 326–۳۲۸٫

[۱۳] Aaraj, E., & Abou Chrouch, M. (2016). Drug policy and harm reduction in the Middle East and North Africa: The role of civil society. International Journal of Drug Policy, 31, 168–۱۷۱٫

[۱۴] Spicer, N., Harmer, A., Aleshkina, J., Bogdan, D., Chkhatarashvili, K., Murzalieva, G., et al. (2011). Circus monkeys or change agents? Civil society advocacy for HIV/AIDS in adverse policy environments. Social Science and Medicine, 73(12), 1748–۱۷۵۵٫

[۱۵] Nissaramanesh, B., Trace, M., & M. Roberts (2005). The Rise of Harm Reduction in the Islamic Republic of Iran, The Beckley Foundation Drug Policy Programme.

[۱۶] Presentation by Iranian delegation, UNODC Global Consultation on HIV Prevention, Treatment, Care and Support in Prison, Vienna, 16 October 2014.

بازنشر این مطلب صرفاً با ذکر منبع «کادراس» بلامانع است.