مروری بر سیاست کاهش آسیب اعتیاد در ایران و منطقه
کاهش آسیب اعتیاد به سیاست‌ها، برنامه‌ها و اقداماتی گفته می‌شود که هدفشان به حداقل رساندن پیامدهای منفی بهداشتی، اجتماعی و حقوقی ناشی از مصرف مواد، سیاست‌های مرتبط و قوانین مواد مخدر است. رویکرد کاهش آسیب بر عدالت و حقوق بشر استوار است.
مبنای کاهش آسیب اعتیاد این اندیشه است که انسان‌ها حق برخورداری از امنیت و حمایت را دارند، حتی اگر خود تمایل و آمادگی خودداری و پرهیز از مصرف مواد غیرقانونی را نداشته باشند. بر ارائه گزینه‌هایی به مصرف‌کنندگان مواد مخدر برای محافظت از سلامت آن‌ها در چارچوب همین رویکرد قرار می‌گیرد.
برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد
تأمین دسترسی به تجهیزات تزریق استریل برای مصرف‌کنندگان تزریقی مواد مخدر (برای کاهش خطر ابتلا و انتقال اچ ای وی و هپاتیت سی) و درمان از طریق تجویز داروهای خوراکی نظیر متادون و بوپرنورفین و تحت نظارت پزشک (برای کاهش احتمال بیش‌مصرفی (اوردوز) و تزریق هروئین و دیگر مشتقات تریاک)، از مهم‌ترین برنامه‌های کاهش آسیب اعتیاد در ایران و سراسر جهان است.
کاهش آسیب اعتیاد اغلب بر رفع آسیب‌های سلامتی متمرکز است، اما این عبارت برای توصیف اقداماتی که پیامدهای مخرب اعمال قوانین مخدری را کاهش می‌دهد نیز به کار می‌رود. آموزش نیروی پلیس برای گسترش و تسهیل دسترسی به خدمات حوزه سلامت در میان مصرف‌کنندگان مواد از این اقدامات است.
رویکردهای کاهش آسیب برای حل‌وفصل بسیاری از مشکلات حوزه سلامت عمومی و اجتماعی مهم و کارآمد هستند. به‌عنوان‌مثال، برای مقابله با رانندگی تحت‌تأثیر مصرف الکل، بسیاری از جوامع خود رانندگی و یا مصرف الکل را ممنوع نمی‌کنند. این جوامع اغلب با طرح اقدامات و تدابیر کاهش آسیب همچون تشویق گروه‌های اجتماعی به فرهنگ رانندگی بدون الکل یا ارائه حمل‌ونقل رایگان و تخفیف برای افراد مصرف‌کننده الکل، هدف کاهش آسیب‌ها و زیان‌های ناشی از رانندگی تحت‌تأثیر مصرف الکل را دنبال می‌کنند.
دررابطه‌با رویکرد کاهش آسیب مرتبط با مواد مخدر نیز با تأکید بر تدابیر و اقداماتی که خطرها کاهش می‌دهند و نه این که خواهان خودداری و پرهیز مطلق باشد رویکرد مشابهی اتخاذ می‌گردد. درحالی‌که رویکردهای کاهش آسیب اغلب به‌عنوان پلی میان درمان وابستگی به مواد یا توقف مصرف مواد عمل می‌کنند، این نتایج لزوماً پیش‌شرط و یا تنها اهداف نیستند. برنامه‌های کاهش آسیب تدابیر و اقداماتی همچون اتاق‌های امن مصرف[۱] را در بر می‌گیرد، جایی که افراد تحت نظارت پزشکی می‌توانند مواد مصرف کنند؛ همچنین به موارد دیگر نیز می‌توان اشاره داشت؛ تجویز هروئین و مصرف تحت نظارت؛ و توزیع نالوکسون برای کاهش مرگ‌های ناشی از بیش‌مصرفی (اوردوز) در میان خانواده‌ها، تیم‌های اورژانس پزشکی و پلیس برای خنثی‌سازی خطرات مرگبار بیش‌مصرفی در میان افرادی که اوپیوئید مصرف می‌کنند. برخی برنامه‌های مسکن شهرداری نیز پیرو و در راستای همین رویکرد کاهش آسیب هستند به‌عنوان نمونه، تأمین پناهگاه برای افراد بدون ملزم‌کردن آن‌ها برای ترک مصرف شیشه یا دیگر مواد با هدف کاهش خطرات مزمن ناشی از بی‌خانمانی و دیگر آسیب‌های اجتماعی و سلامتی جانبی نیز در همین رویکرد جای می‌گیرند.
دیدگاه سازمان ملل درباره رویکردهای کاهش آسیب اعتیاد
کاهش آسیب به‌عنوان یک اصل راهنما در حوزه برنامه‌های سلامت‌محور پس از کنوانسیون‌های مخدری سازمان ملل (۱۹۶۱ و ۱۹۷۱) مطرح و قابلیت اجرایی پیدا کرد. کنوانسیون ۱۹۸۸ نیز به‌رغم تأکید بر اهمیت بهبود سلامت و بهداشت، اشاره‌ای به کاهش آسیب نداشت. بااین‌وجود، سازمان ملل بارها در بیانیه‌های و موقعیت‌های متفاوت این رویکرد را مورد تأیید و تصدیق قرارداده است.
بیانیه ۲۰۰۱ تعهد نسبت به اچ ای وی/ایدز نخستین بیانیه به‌اتفاق آرای اعضای سازمان ملل متحد دررابطه‌با کاهش آسیب مرتبط با مواد مخدر بود. در این بیانیه همه اعضا خود را ملزم به اجرای گستره وسیعی از «برنامه‌های پیشگیری (اچ ای وی)» کردند که ازآن‌جمله می‌توان به گسترش دسترسی به ابزار ضروری شامل تجهیزات تزریق استریل و اقدامات کاهش آسیب مرتبط با مواد اشاره کرد.[۲] تعهد دولت‌های عضو سازمان ملل به کاهش آسیب به‌عنوان نقطه اتکای اصلی پیشگیری از اچ ای وی مجدداً در بیانیه سیاسی مجمع عمومی پیرامون اچ ای وی/ایدز در سال ۲۰۰۶ تصریح شد.[۳]
از آن پس، اسناد منتشر شده بسیاری که به همت برنامه مشترک سازمان ملل پیرامون اچ ای وی/ایدز (UNAIDS) صورت گرفته، بر اهمیت کاهش آسیب در واکنش‌ها و پاسخ‌های ملی و جهانی اچ ای وی تأکید کرده است. به‌عنوان نمونه، در یکی از انتشارت UNAIDS در سال ۲۰۱۴ با عنوان اقدامات کاهش آسیب آمده است:
شواهد فراوانی حاکی از آن است که برنامه‌های کاهش آسیب می‌تواند به طرز چشمگیری انتقال اچ ای وی در میان مصرف‌کنندگان تزریقی مواد را کاهش دهد… کشورها نباید منتظر بمانند، بلکه باید هرچه سریع‌تر سطح پاسخ‌های مبتنی بر کاهش آسیب را که بر محوریت سلامت عمومی هستند و همچنین بر پایه حقوق بشر تقویت کنند.[۴]
در سال ۲۰۰۴، سازمان بهداشت جهانی (WHO)، دفتر مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد و برنامه مشترک ملل متحد در زمینه ایدز (UNAIDS) با انتشار سندی بر اهمیت درمان‌های پزشکی اعتیاد به اوپیوئید با بهره‌گیری از متادون و بوپرنورفین تأکید ورزید[۵]. در این سند تصریح شده است که همچون دیگر شرایط پزشکی از جمله فشار خون، دیابت، و بیماری‌های قلبی، معتادان به اوپیوئید نیز از طریق ایجاد و تثبیت تغییرات رفتاری و استفاده از داروهای مناسب می‌توانند شرایط خود را پایدار کنند. هر چند در کوتاه‌مدت، دستاورد غایی کشور عاری از مواد مخدر شوربختانه برای همه افراد دارای اعتیاد به اوپیوئیدها ممکن نیست، تمرکز انحصاری بر تحقق کشور عاری از مواد برای همه بیماران ممکن است تحقق اهداف مهم دیگر را همچون پیشگیری از اچ ای وی به خطر بیندازد.[۶]
کارشناسان حقوقی سازمان ملل متحد پیرامون کنوانسیون‌های مواد مخدر در یک جمع‌بندی به این نتیجه رسیدند که برنامه‌های سوزن و سرنگ، و درمان متادون و بوپرنورفین و اتاق‌های امن مصرف تحت نظارت با روح کنوانسیون‌ها سازگار است. به‌عنوان‌مثال، دررابطه‌با اتاق‌های امن مصرف، کارشناسان حقوقی سازمان ملل بر این باورند که مقصود این امکانات ترغیب به مصرف مواد نیست، بلکه فراهم‌آوردن شرایطی برای مصرف‌کنندگان تزریقی مواد است که خطر ابتلا به بیماری‌های عفونی واگیردار در برخی موارد کاهش می‌دهد.
سیاست‌های مخدری و کاهش آسیب اعتیاد در خاورمیانه و شمال آفریقا
منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا همواره مرکزی برای مسائل مناقشه‌برانگیز و داغ دنیای جهانی شده و درهم‌تنیده بوده است. وقتی سخن از مصرف مواد، امراض عفونی، و جمعیت به حاشیه رانده‌شده به میان می‌آید، موضوع کمی محدودتر می‌شود. درحالی‌که رخداد و نرخ شیوع مصرف تزریقی مواد و عفونت اچ‌آی‌وی کماکان نسبت به دیگر مناطق دنیا پایین است، سیاست‌های سرسختانه مخدری و تبعیض در میان جمعیت‌های آسیب‌پذیر همچنان درون بافت اجتماعی، سیاسی و فرهنگی این ناحیه لانه گرفته است.
یکی از ویژگی‌های مشترک همه کشورهای این منطقه دین رسمی آن‌ها یعنی اسلام است. در اسلام این‌گونه آمده است که مصرف مواد مخدر (غیرقانونی) ممنوع است. بااین‌حال، بر اساس آموزه‌های سنت و کتاب آسمانی قرآن، به‌کارگیری برنامه‌ها و خدمات کاهش آسیب برای حفظ و صیانت از شئون انسانی و همچنین محافظت از سلامت روانی و جسمانی مجاز برشمرده شده است. بر اساس خوانش کشورهایی نظیر ایران، مراکش و لبنان صیانت و توان‌افزایی به مصرف‌کنندگان مواد مخدر موردتأکید قرار گرفته است حال آن که دیگر کشورهای حوزه خلیج فارس و پاکستان بر ممنوعیت مواد و رویکرد کیفری که خاستگاه آن قوانین شریعت است متمرکز شده‌اند.
به‌رغم اطلاعات و داده‌های محدود در دسترس، به‌طورکلی تعداد مصرف‌کنندگان تزریقی مواد در این منطقه ۶۳۰ هزار نفر تخمین زده شده است .[۷] شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مصرف مواد و پیامدهای بد سلامت و اجتماعی آن در حال افزایش است و سیاست‌های کنترل مواد نیز فاصله زیادی با اهداف ترسیم‌شده‌شان دارند. بااین‌وجود، برخی دولت‌ها و دست‌اندرکاران برنامه‌های کاهش آسیب را با هدف ایجاد موازنه در برابر سیاست‌های ملی مبارزه با عرضه پیاده می‌کنند .[۸]
پژوهش‌های بسیاری دررابطه‌با میزان بهره‌وری برنامه‌های کاهش آسیب و جنبه‌های متعدد آن همچون مزایای بهداشتی و اجتماعی آن و چالش‌های پیش روی آن انجام شده است. به‌عنوان‌مثال، هیمیچ و مدنی[۹] (۲۰۱۶) به اشاره به مدل‌های کاهش آسیب پیاده شده در کشورهای ایران و مراکش به بررسی و سندسازی پیرامون بهره‌وری این برنامه‌ها در دو کشور می‌پردازند. در این اظهارنظر پس از تشریح تأثیرات مخرب سلامتی مصرف مواد مخدر، واکنش‌های دو دولت در کاهش آسیب‌های مرتبط با افزایش اچ ای وی و هپاتیت سی میان مصرف‌کنندگان تزریقی مواد ارائه شده است. تأثیرات مثبت رویکردهای کشور ایران و مراکش به کاهش آسیب اعتیاد را می‌توان به‌عنوان نخستین پاسخ به موانع اجتماعی، سیاسی و حقوقی اصلاحات سیاست‌های مخدری در منطقه منا دانست. این موضوع عمدتاً به این دلیل است که اکثر کشورهای منطقه هنوز نتوانسته‌اند رویکرد مبتنی بر محیط ریسک‌پذیری برای مقابله با آسیب‌ها ناشی از مصرف مواد و محیط قانونی که در آن واکنش‌ها شکل می‌گیرد طرح کنند و توسعه دهند.[۱۰] این کشورها کماکان به تمهیداتی برای ریشه‌کنی مصرف مواد پافشاری می‌کنند.
در پژوهشی دیگر[۱۱]، تجارب لبنان در پیاده‌سازی برنامه درمان جایگزین اوپیوئید در سال ۲۰۱۱ به‌عنوان نخستین کشور عربی که به استفاده از بوپرنورفین روی می‌آورد پرداخته می‌شود. مراکش نیز با استفاده از متادون خوراکی، به اجرای برنامه‌های درمان جایگزین اوپیوئید در سال ۲۰۱۰ پرداخت. این برنامه با چالش‌های بسیاری روبه‌رو بوده است که ازآن‌جمله می‌توان به کمبود آموزش‌های تخصصی مددکاران حوزه سلامت، نبود دستورالعمل‌های راهنمای محلی، عدم امکان اجرای این برنامه در زندان‌ها و بی‌کفایتی این خدمات برای زنانی که مواد مصرف می‌کنند. بااین‌حال به نظر می‌رسد نرخ ابتلا به عفونت هپاتیت سی در میان مصرف‌کنندگان تزریقی مواد پس از اجرای برنامه OST در لبنان با کاهش روبه‌رو بوده است و پژوهشگران تحقیق خواهان بهره‌گیری از مدل لبنان برای دیگر کشورهای منطقه شده‌اند. این یافته‌ها با نتایج حاصل از برنامه‌های جایگزین بوپرنورفین در دیگر نقاط دنیا به محیط سیاسی و اجتماعی و محدودیت‌های مالی نسبتاً مشابه سازگار و همگن بوده است .[۱۲]
در برخی دیگر از پژوهش‌ها به تبیین نقش سازمان‌های جامعه مدنی در مدیریت پیامدهای حاصل از مصرف مواد و سیاست‌های مخدری پرداخته شده است.[۱۳] از آن جایی که بحث اچ ای وی در این منطقه به‌عنوان یک اپیدمی به‌ویژه در میان جمعیت مصرف‌کنندگان تزریقی مواد دیده می‌شود، لزوم فعالیت شرکای جامعه مدنی دوشادوش و به همراه بخش عمومی برای شکل‌دهی به ساختار منسجم ملی در واکنش به اپیدمی هپاتیت و اچ ای وی احساس می‌شود. بااین‌حال به نظر می‌رسد اندوخته مالی بسیار کم و نابسنده سازمان‌های مردمی و درکنار محیط‌های فرهنگی و حقوقی بسته و بدون حمایت‌های سیاسی از جمله چالش‌های بزرگ بر سر راه این سازمان‌هاست.[۱۴]
بر اساس مقالات مروری که در نشریات معتبر از جمله ژورنال بین‌المللی سیاست‌های مخدری به چاپ رسیده و به برخی از آن‌ها در این مقاله اشاره شد، برخی موانع ساختاری بر سر راه اصلاحات در سیاست‌های مخدری در منطقه از جمله موانعی که ماهیت فرهنگی، حقوقی یا دینی دارند برداشته شده است از جمله مواردی که دررابطه‌با تحولات و پیشرفت‌هایی که در مراکش، ایران و لبنان صورت گرفته است. بااین‌حال، کشورهای این منطقه از نبود یک رویکرد جامع بین‌رشته‌ای در اصلاح سیاست‌های مخدری آسیب می‌بینند. اصلاحات بخش سلامت به‌ویژه معرفی تدابیر و اقدامات کاهش آسیب، محافظت و صیانت از مصرف‌کنندگان در یک محیط قضایی سخت‌گیرانه را تضمین نمی‌کند و کماکان این رویکرد با چارچوب سیاست جهانی مخدری فاصله بسیار دارد. بر اساس گزارش کمیسیون جهانی سیاست مخدری در سال ۲۰۱۵، دررابطه‌با لزوم اقدام در چارچوب برنامه توسعه پایدار، کشورهای منطقه منا (خاورمیانه و شمال آفریقا)، باید با درنظرگرفتن عناصر توسعه پایدار عدالت، منزلت و سیاست‌های مردم‌محور به بازنگری سریع در سیاست‌های مخدری خود مبادرت ورزند.
کاهش آسیب اعتیاد در ایران
پس از پیروزی انقلاب اسلامی ایران در سال ۱۳۵۷ (۱۹۷۹) پویشی در چارچوب منع‌گرایانه علیه مواد مخدر به راه افتاد. افرادی که به دلیل نگهداری مواد مخدر دستگیر می‌شدند با جرائم سنگین، زندانی و تنبیه فیزیکی مواجه می‌شدند. همچنین طبق قانون برای جرائم بسیار سنگین مخدری نیز محکومیت اعدام در نظر گرفته می‌شد. باوجوداین تدابیر، نرخ شیوع مصرف و قاچاق با روند صعودی مواجه بوده است. هرچند سیاست تحمل صفر در برابر قاچاق مواد مخدر از مسیر سنتی قاچاق مواد مخدر از مبدأ افغانستان به ایران و سپس ترکیه به‌ویژه در چند دهه اخیر، مسیرهای قاچاق را به سمت مرزهای شمالی افغانستان و همچنین مسیر دریایی جنوب سوق داده است. در سال ۲۰۰۲، جمهوری اسلامی ایران یک‌چهارم کشفیات تریاک در دنیا را انجام داده که این آمار در سال ۲۰۱۸ بنابر گفته دبیرکل ستاد مبارزه با مواد مخدر به ۷۶ درصد (حدود سه‌چهارم کشفیات) رسیده است. در سال ۲۰۰۲، بنابر برآوردهای رسمی بین ۲۰۰ هزار تا ۳۰۰ هزار مصرف‌کننده تزریقی در ایران بوده است. هزینه‌های معضل مواد مخدر در ایران عبارت‌اند از: نرخ نسبتاً بالای اعتیاد و وابستگی، فشار و بار اضافی بر دوش نظام عدالت کیفری (قوه قضاییه)، افزایش مرگ‌ومیر ناشی از مصرف مواد، نرخ بالای شیوع عفونت اچ‌ای‌وی/ایدز در میان مصرف‌کنندگان تزریقی. در سال‌های اخیر، فهم و شناخت پیرامون محدودیت‌های حوزه اعمال قانون و اهمیت ابعاد پزشکی و اجتماعی سوءمصرف مواد مخدر به‌ویژه در میان مقامات رو به فزونی بوده است. همین موضوع منجر به بهبود وضعیت درمان و بسط و گسترش خدمات کاهش آسیب شده است.[۱۵]
تدابیر حوزه کاهش آسیب اعتیاد در ایران تحت حمایت دستور مستقیم رئیس وقت قوه قضائیه در بهمن‌ماه سال ۱۳۸۳ است که ضابطان قانون و عدالت کیفری را مکلف به عدم دخالت در برنامه سوزن – سرنگ و خدمات درمانی متادون می‌کند چرا که برای محافظت از مصرف‌کنندگان در برابر بیماری‌های عفونی این قبیل برنامه ضروری هستند. بر اساس این دستور، مددکاران حوزه بهداشت برای ارائه خدمات کاهش آسیب مصونیت قضایی در برابر تعقیب کیفری دارند. به دلیل جمعیت قابل‌توجه زندانیانی که معتاد به تریاک بودند، جمهوری اسلامی برنامه درمان نگهدارنده متادون را در زندان‌ها اجرایی کرد. از سال ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۴ میلادی، تعداد بیماران متادون از چندصد نفر به بالغ بر ۴۱ هزار نفر در ۱۶۴ زندان و بازداشتگاه‌ها رسید و این روند منجر به کاهش سه برابری ابتلا به اچ ای وی شده است. بنا بر گزارش مقامات جمهوری اسلامی ایران، علاوه بر کنترل معنی‌دار اچ ای وی، برنامه نگهدارنده متادون در زندان‌ها منجر به کاهش خشونت و خودزنی، آمار خودکشی و کاهش صدمات ناشی از تزریق و قاچاق و مصرف کمتر در زندان‌ها شده است.[۱۶]
منابع
[۱] drug consumption rooms
[۲] United Nations General Assembly. Declaration of commitment on HIV/AIDS . UN doc. no. A/ RES/S-26/2, 2 August 2001. At: http://www.un.org/ ga/aids/docs/aress262.pdf
[۳] United Nations General Assembly. Political declaration on HIV/AIDS. UN. doc. no. A/ RES/60/262, 15 June 2006.
[۴] UNAIDS. Harm reduction works. Geneva, 2014. At: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2613_ HarmReduction_en_0.pdf
[۵] World Health Organization, UN Office on Drugs and Crime, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Position paper: Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Geneva, 2004. At: http://www.unodc.org/ documents/hiv-aids/Position%20Paper%20sub.%20 maint.%20therapy.pdf
[۶] ibid
[۷] IJDP (2016) Drug policy and human rights in the Middle East and North Africa: Harm reduction, legal environment and public health. International Journal of Drug Policy, 31: 4-5.
[۸] Greenfiled, V. A., & Paoli, L. (2012). If supply-oriented drug policy is broken, can harm reduction help fix it? Melding disciplines and methods to advance international drug-control policy. International Journal of Drug Policy, 23(1), 6–۱۵٫
[۹] Himmich, H., & Madani, N. (2016). The state of harm reduction in MENA: The focus on Iran and Morocco. International Journal of Drug Policy, 31, 184–۱۸۹٫
[۱۰] Rhodes, T. (2002). The ‘risk environment’: A framework for understanding and reducing drug-related harm. International Journal of Drug Policy, 13(2), 85–۹۴٫
[۱۱] El-Khoury, J., Abbas, Z., Nakhle, P. E., & Matar, M. T. (2016). Implementing opioid substitution in the Arab countries: Experience from Lebanon. International Journal of Drug Policy, 31, 178–۱۸۳٫
[۱۲] Bruce, R. D., Dvoryak, S., Sylla, L., & Altice, F. L. (2007). HIV treatment access and scale-up for delivery of opiate substitution therapy with buprenorphine for IDUs in Ukraine—Programme description and policy implications. International Journal of Drug Policy, 18(4), 326–۳۲۸٫
[۱۳] Aaraj, E., & Abou Chrouch, M. (2016). Drug policy and harm reduction in the Middle East and North Africa: The role of civil society. International Journal of Drug Policy, 31, 168–۱۷۱٫
[۱۴] Spicer, N., Harmer, A., Aleshkina, J., Bogdan, D., Chkhatarashvili, K., Murzalieva, G., et al. (2011). Circus monkeys or change agents? Civil society advocacy for HIV/AIDS in adverse policy environments. Social Science and Medicine, 73(12), 1748–۱۷۵۵٫
[۱۵] Nissaramanesh, B., Trace, M., & M. Roberts (2005). The Rise of Harm Reduction in the Islamic Republic of Iran, The Beckley Foundation Drug Policy Programme.
[۱۶] Presentation by Iranian delegation, UNODC Global Consultation on HIV Prevention, Treatment, Care and Support in Prison, Vienna, 16 October 2014.
