مروری بر سیاست کاهش آسیب در ایران و منطقه

کاهش آسیب چیست؟

 کاهش آسیب بر پایه این اندیشه استوار شده که انسان ها حق امنیت داشتن و مورد حمایت واقع شدن را دارند، حتی اگر خود تمایل و آمادگی برای خودداری و پرهیز از مصرف مواد غیرقانونی را نداشته باشند. این رویکرد در واقع مبتنی بر ارائه گزینه های برای مصرف کنندگان مواد مخدر است که آن ها را برای محافظت از سلامت شان یاری می کند.

            مثالی از رویکرد کاهش آسیب عبارت است از تأمین دسترسی به تجهیزات تزریق استریل برای افرادی است که اقدام به مصرف تزریقی مواد می کنند که این اقدام خطر ابتلا و انتقال اچ ای وی و هپاتیت سی را کاهش می دهد. همچنین درمان از طریق تجویز داروهای خوراکی نظیر متادون و بوپرنورفین و تحت نظارت پزشک بیش مصرفی (اوردوز) و تزریق هروئین و دیگر مشتقات تریاک را کاهش می دهد. این ابتکار نیز در راستای برنامه های کاهش آسیب انجام می گیرد. در حالی که کاهش آسیب اغلب بر رفع آسیب های سلامتی متمرکز است، این عبارت همچنین برای توصیف اقداماتی که پیامدهای مخرب اعمال قوانین مخدری را کاهش می دهد نیز به کار می رود همچون آموزش نیروی پلیس برای گسترش و تسهیل دسترسی به خدمات حوزه سلامت در میان مصرف کنندگان مواد.

            رویکردهای کاهش آسیب برای حل و فصل بسیاری از مشکلات حوزه سلامت عمومی و اجتماعی مهم و کارآمد هستند. به عنوان مثال، برای مقابله با رانندگی تحت تأثیر مصرف الکل، بسیاری از جوامع خود رانندگی و یا مصرف الکل را ممنون نمی کنند. این جوامع اغلب با طرح اقدامات و تدابیر کاهش آسیب هم چون تشویق گروه های اجتماعی به فرهنگ رانندگی بدون الکل و یا ارائه حمل و نقل رایگان و تخفیف برای افرادی که مصرف کننده الکل هستند هدف کاهش آسیب ها و زیان های ناشی از رانندگی تحت تأثیر مصرف الکل را دنبال می کنند.

            در رابطه با رویکرد کاهش آسیب مرتبط با مواد مخدر نیز با تأکید بر تدابیر و اقداماتی که خطر ها کاهش می دهند و نه این که خواهان خودداری و پرهیز مطلق باشد رویکرد مشابهی اتخاذ می گردد. در حالی که رویکردهای کاهش آسیب اغلب به عنوان پلی میان درمان وابستگی به مواد یا توقف مصرف مواد عمل می کنند، این نتایج لزوماً پیش شرط و یا تنها اهداف نیستند.  برنامه های کاهش آسیب تدابیر و اقداماتی هم چون اتاق های امن مصرف[۱] را در بر می گیرد، جایی که افراد تحت نظارت پزشکی می توانند مواد مصرف کنند؛ همچنین به موارد دیگر نیز می توان اشاره داشت؛ تجویز هروئین و مصرف تحت نظارت؛ و توزیع نالوکسون برای کاهش مرگ های ناشی از بیش مصرفی (اوردوز) در میان خانواده ها، تیم های اورژانس پزشکی و پلیس برای خنثی سازی خطرات مرگبار بیش مصرفی در میان افرادی که اوپیوئید مصرف می کنند. برخی برنامه های مسکن شهرداری نیز پیرو و در راستای همین رویکرد کاهش آسیب هستند به عنوان نمونه، تأمین پناهگاه برای افراد بدون ملزم کردن آن ها برای ترک مصرف شیشه یا دیگر مواد با هدف کاهش خطرات مزمن ناشی از بی خانمانی و دیگر آسیب های اجتماعی و سلامتی جانبی نیز در همین رویکرد جای می گیرند.

دیدگاه سازمان ملل متحد در رابطه با رویکردهای کاهش آسیب

کاهش آسیب به عنوان یک اصل راهنما در حوزه برنامه های سلامت محور پس از کنوانسیون های مخدری سازمان ملل (۱۹۶۱ و ۱۹۷۱) مطرح و قابلیت اجرایی پیدا کرد. کنوانسیون ۱۹۸۸ نیز به رغم تأکید بر اهمیت بهبود سلامت و بهداشت، اشاره ای به کاهش آسیب نداشت. با این وجود، سازمان ملل بارها در بیانه های و موقعیت های متفاوت این رویکرد را مورد تأیید و تصدیق قرارداده است.

            بیانیه ۲۰۰۱ تعهد نسبت به اچ ای وی/ایدز نخستین بیانیه به اتفاق آرای اعضای سازمان ملل متحد در رابطه با کاهش آسیب مرتبط با مواد مخدر بود. در این بیانیه همه اعضا خود را ملزم به اجرای گستره وسیعی از «برنامه های پیشگیری (اچ ای وی)» کردند که از آن جمله می توان به گسترش دسترسی به ابزار ضروری شامل تجهیزات تزریق استریل و اقدامات کاهش آسیب مرتبط با مواد اشاره کرد.[۲] تعهد دولت های عضو سازمان ملل به کاهش آسیب به عنوان نقطه اتکای اصلی پیشگیری از اچ ای وی مجدداً در بیانیه سیاسی مجمع عمومی پیرامون اچ ای وی/ایدز در سال ۲۰۰۶ تصریح شد.[۳]

            از آن پس، اسناد منتشر شده بسیاری که به همت برنامه مشترک سازمان ملل پیرامون اچ ای وی/ایدز (UNAIDS) صورت گرفته، بر اهمیت کاهش آسیب در واکنش ها و پاسخ های ملی و جهانی اچ ای وی تأکید کرده است. به عنوان نمونه، در یکی از انتشارت UNAIDS در سال ۲۰۱۴ با عنوان اقدامات کاهش آسیب آمده است:

شواهد فراوانی حاکی از آن است که برنامه های کاهش آسیب می تواند به طرز چشمگیری انتقال اچ ای وی در میان مصرف کنندگان تزریقی مواد را کاهش دهد… کشورها نباید منتظر بمانند، بلکه باید هرچه سریعتر سطح پاسخ های مبتنی بر کاهش آسیب را که برمحوریت سلامت عمومی هستند و همچنین بر پایه  حقوق بشر تقویت کنند.[۴]

در سال ۲۰۰۴، سازمان بهداشت جهانی (WHO)، دفتر مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد و برنامه مشترک ملل متحد در زمینه ایدز (UNAIDS) با انتشار سندی بر اهمیت درمان های پزشکی اعتیاد به اوپیوئید با بهره گیری از متادون و بوپرنورفین تأکید ورزید[۵]. در این سند تصریح شده است که همچون دیگر شرایط پزشکی از جمله فشار خون، دیابت، و بیماری های قلبی، معتادان به اوپیوئید نیز از طریق ایجاد و تثبیت تغییرات رفتاری و استفاده از داروهای مناسب می توانند شرایط خود را پایدار کنند. هر چند در کوتاه مدت، دستاورد غایی کشور عاری از مواد مخدر شوربختانه برای همه افراد دارای اعتیاد به اوپیوئیدها ممکن نیست، تمرکز انحصاری بر تحقق کشور عاری از مواد برای همه بیماران ممکن است تحقق اهداف مهم دیگر را همچون پیشگیری از اچ ای وی به خطر بیاندازد.[۶]

            کارشناسان حقوقی سازمان ملل متحد پیرامون کنوانسیون های مواد مخدر در یک جمع بندی به این نتیجه رسیدند که برنامه های سوزن و سرنگ، و درمان متادون و بوپرنورفین و اتاق های امن مصرف تحت نظارت با روح کنوانسیون ها سازگار است. به عنوان مثال، در رابطه با اتاق های امن مصرف، کارشناسان حقوقی سازمان ملل بر این باورند که مقصود این امکانات ترغیب به مصرف مواد نیست، بلکه فراهم آوردن شرایطی برای مصرف کنندگان تزریقی مواد است که خطر ابتلا به بیماری های عفونی واگیردار در برخی موارد کاهش می دهد.

سیاست های مخدری و کاهش آسیب در خاورمیانه و شمال آفریقا

منطقه خاور میانه و شمال آفریقا همواره مرکزی برای مسائل مناقشه برانگیز و داغ دنیای جهانی شده و درهم تنیده بوده است. وقتی سخن از مصرف مواد، امراض عفونی، و جمعیت به حاشیه رانده‌شده به میان می‌آید، موضوع کمی محدودتر می‌شود. درحالی که رخداد و نرخ شیوع مصرف تزریقی مواد و عفونت اچ آی وی کماکان نسبت به دیگر مناطق دنیا پایین است، سیاست‌ های سرسختانه مخدری و تبعیض در میان جمعیت های آسیب پذیر هم چنان درون بافت اجتماعی، سیاسی و فرهنگی این ناحیه لانه گرفته است.

یکی از ویژگی های مشترک همه کشورهای این منطقه دین رسمی آن‌ها یعنی اسلام است. در اسلام این گونه آمده است که مصرف موادمخدر (غیرقانونی) ممنوع است. با این حال، بر اساس آموزه های سنت و کتاب آسمانی قرآن، به کارگیری برنامه ها و خدمات کاهش آسیب برای حفظ و صیانت از شئونات انسانی و همچنین محافظت از سلامت روانی و جسمانی مجاز برشمرده شده است. بر اساس خوانش کشورهایی نظیر ایران، مراکش و لبنان صیانت و توان افزایی به مصرف کنندگان مواد مخدر مورد تأکید قرار گرفته است حال آن که دیگر کشورهای حوزه خلیج فارس و پاکستان بر ممنوعیت مواد و رویکرد کیفری که خاستگاه آن قوانین شریعت است متمرکز شده اند.

به رغم اطلاعات و داده‌ ها محدود در دسترس، به طور کلی تعداد مصرف کنندگان تزریقی مواد در این منطقه ۶۳۰ هزار نفر تخمین زده شده است .[۷] شواهدی وجود دارد که نشان می دهد مصرف مواد و پیامدهای بد سلامت و اجتماعی آن در حال افزایش است و سیاست‌ های کنترل مواد نیز فاصله زیادی با اهداف ترسیم شده شان دارند. با این وجود، برخی دولت ها و دست‌اندرکاران برنامه های کاهش آسیب را با هدف ایجاد موازنه در برابر سیاست های ملی مبارزه با عرضه پیاده می کنند .[۸] پژوهش های بسیاری در رابطه با میزان بهره وری برنامه های کاهش آسیب و جنبه های متعدد آن همچون مزایای بهداشتی و اجتماعی آن و چالش های پیش روی آن انجام شده است. به عنوان مثال، هیمیچ و مدنی[۹] (۲۰۱۶) به اشاره به مدل های کاهش آسیب پیاده شده در کشورهای ایران و مراکش به بررسی و سندسازی پیرامون بهره وری این برنامه ها در دو کشور می پردازند. در این اظهار نظر پس از تشریح تأثیرات مخرب سلامتی مصرف مواد مخدر، واکنش های دو دولت در کاهش آسیب های مرتبط با افزایش اچ ای وی و هپاتیت سی میان مصرف کنندگان تزریقی مواد ارائه شده است. تأثیرات مثبت رویکردهای کشور ایران و مراکش به کاهش آسیب را می توان به عنوان نخستین پاسخ به موانع اجتماعی، سیاسی و حقوقی اصلاحات سیاست های مخدری در منطقه منا دانست. این موضوع عمدتاً به این دلیل است که اکثر کشورهای منطقه هنوز نتوانسته یک رویکرد مبتنی بر محیط ریسک پذیر برای مقابله با آسیب ها ناشی از مصرف مواد و محیط قانونی که در آن واکنش ها شکل می‌گیرد طرح و توسعه دهند.[۱۰]  این کشورها کماکان به تمهیداتی برای ریشه کنی مصرف مواد پافشاری می کنند.

در پژوهشی دیگر[۱۱]، تجارب لبنان در پیاده سازی برنامه درمان جایگزین اوپیوئید در سال ۲۰۱۱ به عنوان نخستین کشور عربی که به استفاده از بوپرنورفین روی می آورد پرداخته می شود. مراکش نیز با استفاده از متادون خوراکی، به اجرای برنامه های درمان جایگزین اوپیوئید در سال ۲۰۱۰ پرداخت. این برنامه با چالش‌ های بسیاری روبه رو بوده است، که از آن جمله می توان به کمبود آموزش های تخصصی مددکاران حوزه سلامت، نبود دستورالعمل‌های راهنمای محلی، عدم امکان اجرای این برنامه در زندان ها و بی کفایتی این خدمات برای زنانی که مواد مصرف می کنند.  با این حال به نظر می رسد نرخ ابتلا به عفونت هپاتیت سی در میان مصرف کنندگان تزریقی مواد پس از اجرای برنامه OST در لبنان با کاهش روبه رو بوده است و پژوهشگران تحقیق خواهان بهره گیری از مدل لبنان برای دیگر کشورهای منطقه شده اند. این یافته ها با نتایج حاصل از برنامه های جایگزین بوپرنورفین در دیگر نقاط دنیا به محیط سیاسی و اجتماعی و محدودیت های مالی نسبتاً مشابه سازگار و همگن بوده است .[۱۲] در برخی دیگر از پژوهش‌ها به تبیین نقش سازمان‌های جامعه مدنی در مدیریت پیامدهای حاصل از مصرف مواد و سیاست های مخدری پرداخته شده است.[۱۳] از آن‌ جایی که بحث اچ ‌ای ‌وی در این منطقه به عنوان یک اپیدمی به ویژه در میان جمعیت مصرف کنندگان تزریقی مواد دیده می شود، لزوم فعالیت شرکای جامعه مدنی دوشادوش و به همراه بخش عمومی برای شکل دهی به ساختار منجسم ملی در واکنش به اپیدمی هپاتیت و اچ ای وی احساس می شود. با این حال به نظر می رسد اندوخته مالی بسیار کم و نابسنده سازمان های مردمی و درکنار محیط های فرهنکی و حقوقی بسته و بدون حمایت های سیاسی از جمله چالش های بزرگ بر سر راه این سازمان هاست.[۱۴]

بر اساس مقالات مروری که در نشریات معتبر از جمله ژورنال بین‌المللی سیاست‌های مخدری به چاپ رسیده و به برخی از آن‌ها در این مقاله اشاره شد، برخی موانع ساختاری بر سر راه اصلاحات در سیاست‌ های مخدری در منطقه از جمله موانعی که ماهیت فرهنگی، حقوقی یا دینی دارند برداشته شده است از جمله مواردی که در رابطه با تحولات و پیشرفت هایی که در مراکش، ایران و لبنان صورت گرفته است. با این حال، کشورهای این منطقه از نبود یک رویکرد جامع بین‌ رشته ای در اصلاح سیاست های مخدری آسیب می بینند. اصلاحات بخش سلامت به ویژه معرفی تدابیر و اقدامات کاهش آسیب، محافظت و صیانت از مصرف کنندگان در یک محیط قضایی سخت گیرانه را تضمین نمی کند و کماکان این رویکرد با چارچوب سیاست جهانی مخدری فاصله بسیار دارد. بر اساس گزارش کمیسیون جهانی سیاست مخدری در سال ۲۰۱۵، در رابطه با لزوم اقدام در چارچوب برنامه توسعه پایدار، کشورهای منطقه منا (خاور میانه و شمال آفریقا)، باید با در نظر گرفتن عناصر توسعه پایدار عدالت، منزلت و سیاست های مردم محور به بازنگری سریع در سیاست های مخدری خود مبادرت ورزند.

کاهش آسیب در ایران

پس از پیروزی انقلاب اسلامی ایران در سال ۱۳۵۷ (۱۹۷۹) پویشی در چارچوب منع گرایانه علیه مواد مخدر به راه افتاد. افرادی که به دلیل نگهداری مواد مخدر دستگیر می شدند با جرائم سنگین، زندانی و تنبیه فیزیکی مواجه می شدند.  همچنین طبق قانون برای جرائم بسیار سنگین مخدری نیز محکومیت اعدام در نظر گرفته می شد. با وجود این تدابیر، نرخ شیوع مصرف و قاچاق با روند صعودی مواجه بوده است. هرچند سیاست تحمل صفر در برابر قاچاق مواد مخدر از مسیر سنتی قاچاق مواد مخدر از مبدا افغانستان به ایران و سپس ترکیه به ویژه در چند دهه اخیر، مسیر های قاچاق را به سمت مرزهای شمالی افغانستان و همچنین مسیر دریایی جنوب سوق داده است. در سال ۲۰۰۲، جمهوری اسلامی ایران یک چهارم کشفیات تریاک در دنیا را انجام داده که این آمار در سال ۲۰۱۸ بنابر گفته دبیرکل ستاد مبارزه با مواد مخدر به ۷۶ درصد (حدود سه چهارم کشفیات) رسیده است. در سال ۲۰۰۲، بنابر برآوردهای رسمی بین ۲۰۰ هزار تا ۳۰۰ هزار مصرف کننده تزریقی در ایران بوده است. هزینه های معضل مواد مخدر در ایران عبارتند از: نرخ نسبتاً بالای اعتیاد و وابستگی، فشار و بار اضافی بر دوش نظام عدالت کیفری (قوه قضاییه)، افزایش مرگ و میر ناشی از مصرف مواد، نرخ بالای شیوع عفونت اچ ای وی/ایدز در میان مصرف کنندگان تزریقی. در سال های اخیر، فهم و شناخت پیرامون محدودیت های حوزه اعمال قانون و اهمیت ابعاد پزشکی و اجتماعی سومصرف مواد مخدر به ویژه در میان مقامات رو به فزونی بوده است. همین موضوع منجر به بهبود وضعیت درمان و بسط و گسترش خدمات کاهش آسیب شده است.[۱۵]

            تدابیر حوزه کاهش آسیب در ایران تحت حمایت دستور مستقیم رئیس وقت قوه قضائیه در بهمن ماه سال ۱۳۸۳ است که ضابطان قانون و عدالت کیفری را مکلف به عدم دخالت در برنامه سوزن-سرنگ  و خدمات درمانی متادون می کند چرا که برای محافظت از مصرف کنندگان در برابر بیماری های عفونی این قبیل برنامه ضروری هستند.  بر اساس این دستور، مددکاران حوزه بهداشت برای ارائه خدمات کاهش آسیب مصونیت قضایی در برابر تعقیب کیفری دارند. به دلیل جمعیت قابل توجه زندانیانی که معتاد به تریاک بودند، جمهوری اسلامی برنامه درمان نگهدارنده متادون را در زندان ها اجرایی کرد. از سال ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۴ میلادی، تعداد بیماران متادون از چندصد نفر به بالغ بر ۴۱ هزار نفر در ۱۶۴ زندان و بازداشتگاه ها رسید و این روند منجر به کاهش سه برابری ابتلا به اچ ای وی شده است. بنا بر گزارش مقامات جمهوری اسلامی ایران، علاوه بر کنترل معنی دار اچ ای وی، برنامه نگهدارنده متادون در زندان ها منجر به کاهش خشونت و خودزنی، آمار خودکشی و کاهش صدمات ناشی از تزریق و قاچاق و مصرف کمتر در زندان ها شده است.[۱۶]

[۱] drug consumption rooms

[۲] United Nations General Assembly. Declaration of commitment on HIV/AIDS . UN doc. no. A/ RES/S-26/2, 2 August 2001. At: http://www.un.org/ ga/aids/docs/aress262.pdf

[۳] United Nations General Assembly. Political declaration on HIV/AIDS. UN. doc. no. A/ RES/60/262, 15 June 2006.

[۴] UNAIDS. Harm reduction works. Geneva, 2014. At: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2613_ HarmReduction_en_0.pdf

[۵] World Health Organization, UN Office on Drugs and Crime, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Position paper: Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Geneva, 2004. At: http://www.unodc.org/ documents/hiv-aids/Position%20Paper%20sub.%20 maint.%20therapy.pdf

[۶] ibid

[۷] IJDP (2016) Drug policy and human rights in the Middle East and North Africa: Harm reduction, legal environment and public health. International Journal of Drug Policy, ۳۱: ۴-۵.

[۸] Greenfiled, V. A., & Paoli, L. (2012). If supply-oriented drug policy is broken, can harm reduction help fix it? Melding disciplines and methods to advance international drug-control policy. International Journal of Drug Policy, 23(1), 6–۱۵٫

[۹] Himmich, H., & Madani, N. (2016). The state of harm reduction in MENA: The focus on Iran and Morocco. International Journal of Drug Policy, ۳۱, ۱۸۴–۱۸۹٫

[۱۰] Rhodes, T. (2002). The ‘risk environment’: A framework for understanding and reducing drug-related harm. International Journal of Drug Policy, 13(2), 85–۹۴٫

[۱۱] El-Khoury, J., Abbas, Z., Nakhle, P. E., & Matar, M. T. (2016). Implementing opioid substitution in the Arab countries: Experience from Lebanon. International Journal of Drug Policy, 31, 178–۱۸۳٫

[۱۲] Bruce, R. D., Dvoryak, S., Sylla, L., & Altice, F. L. (2007). HIV treatment access and scale-up for delivery of opiate substitution therapy with buprenorphine for IDUs in Ukraine—Programme description and policy implications. International Journal of Drug Policy, 18(4), 326–۳۲۸٫

[۱۳] Aaraj, E., & Abou Chrouch, M. (2016). Drug policy and harm reduction in the Middle East and North Africa: The role of civil society. International Journal of Drug Policy, 31, 168–۱۷۱٫

[۱۴] Spicer, N., Harmer, A., Aleshkina, J., Bogdan, D., Chkhatarashvili, K., Murzalieva, G., et al. (2011). Circus monkeys or change agents? Civil society advocacy for HIV/AIDS in adverse policy environments. Social Science and Medicine, 73(12), 1748–۱۷۵۵٫

[۱۵] Nissaramanesh, B., Trace, M., & M. Roberts (2005). The Rise of Harm Reduction in the Islamic Republic of Iran, The Beckley Foundation Drug Policy Programme.

[۱۶] Presentation by Iranian delegation, UNODC Global Consultation on HIV Prevention, Treatment, Care and Support in Prison, Vienna, 16 October 2014.

بازنشر این مطلب صرفاً با ذکر منبع «کادراس» بلامانع است.